Непроходимость семявыносящих протоков (трубка, которая переносит сперматозоиды из яичек в мочеиспускательный канал) может предотвратить попадание спермы туда, куда она должна попасть, а сперматозоиды могут стать полностью или частично неправильно сформированными. Ниже перечислены наиболее распространенные причины непроходимости.
Хирургия. Исправление грыжи, коррекция крипторхизма, хирургия простаты, хирургия рака яичек, операция по исправлению гидроцеле (заполненный жидкостью мешочек, окружающий яичко, что приводит к выбуханию в мошонку) - любая операция в паховой области на самом деле может создавать препятствия в семявыносящих протоках.
Вазэктомия. Смысл вазэктомии - создать препятствие в семяпроводах. Имейте в виду, что мужчины, которые имели «обратную» вазэктомию, все еще могут столкнуться с проблемой непроходимости, если остается рубцовая ткань.
Врожденное отсутствие семявыносящих протоков. Некоторые мужчины рождаются с отсутствием семявыносящих протоков на одной или обеих сторонах. Также могут отсутствовать семенные пузырьки, которые производят другие компоненты спермы.
Крипторхизм. Он должен быть исправлен хирургическим путем (чаще всего в младенчестве или детстве) для обеспечения оплодотворяющей способности. Но, даже если операция проведена вовремя, она не является гарантией будущей фертильности.
Инфекция. Любая инфекция может вызвать блокирование семявыносящих протоков: хламидиоз, гонорея, туберкулез и т. д.
Орхит. Вирусные инфекции могут вызвать воспаление яичка, известное как орхит, который, в свою очередь, подавляет производство спермы.
Орхит вследствие свинки. Это побочный эффект эпидемического паротита, возникающий через несколько дней после инфицирования и затрагивающий около трети взрослых мужчин, больных эпидемическим паротитом. Орхит может уничтожить клетки в яичках, продуцирующие сперматозоиды. В результате этого количество сперматозондов постоянно низкое или они вообще отсутствуют. К счастью, чаще всего орхит затрагивает только одно яичко, поэтому большинство мужчин, которые болели свинкой после полового созревания, производят сперматозоиды, хотя их количество может быть низким. Они могут сделать своих партнерш беременными, но иногда нуждаюся в помощи путем внутриутробного оплодотворения или ЭКО. Орхит вследствие свинки может вызвать атрофию яичек, но опять же, как правило, только на одной стороне.
Китайская медицина
Китайская медицина объясняет непроходимость семявыносящих протоков застоем крови (застрявший тип) или мокроты (водонасышенный тип).
Причины мужского бесплодия
Причиной может быть непроходимость семявыносящих путей. Причиной нарушения проходимости семявыносящих путей могут быть воспалительные заболевания придатка яичка, повреждения семявыносящих протоков при вазорезекции, травмах. Нарушение проходимости может быть на любом уровне семявыносящего протока.
Как лечить бесплодие у мужчин связанное с непроходимостью семявыносящих протоков.
Существует несколько видов реконструктивных операций , которые проводят при доказанной сохраненной сперматогенной функции яичек. Выполняют их под операционным микроскопом, с помощью специального микрохирургического инструмента и тонких микрохирургических нитей 7/0-10/0. Для диагностики уровня обструкции семявыносящих протоков необходимо провести рентгенологическое исследование - вазографию.
Вазография
Контрастное рентгенологическое исследование семявыносящего протока получило название «вазография» (еще его называют генитографией, дуктографией, дифференто-везикулографией). Метод позволяет установить уровень сужения или облитерации семявыносящего протока, а также состояние начального отдела протока и семенных пузырьков.
Противопоказанием для проведения этого вида исследования является активный воспалительный процесс мочеиспускательного канала, простатит, везикулит. К вазографии с контрастным материалом и интраоперативной рентгенографии прибегают только при наличии строгих показаний. Её нет необходимости производить до получения результатов биопсии яичка. Грубо выполненная вазография может вызвать стриктуру и даже обтурацию, которая усложняет последующую реконструктивную операцию. Кроме того, большинство обструкций, не связанных с вазэктомией (вазорезекцией), обусловлены нарушением проходимости протока придатка, при котором вазография не имеет диагностическую ценность.
Если во время биопсии яичка установлен нормальный сперматогенез и семявыносящие протоки пальпируются, проверку их проходимости осуществляют во время реконструктивной операции, которая выполняется следующим этапом.
Методика выполнения вазографии
В верхней части передней поверхности мошонки делают разрез кожи длиной 2-3 см. Тупым способом выделяют семявыносящий проток и подхватывают его на держалку.Семявыносящий проток пунктируют иглой G24 в тестикулярном направлении (в сторону яичка). Если из иглы показалась жидкость, каплю ее помещают для микроскопического исследования. Отсутствие сперматозоидов свидетельствует об обструкции в области придатка. При пунктировании в направлении семенных пузырьков вводят физраствор, и если он вводится свободно, то можно говорить о проходимости. Для подтверждения вводят также раствор метиленового синего красителя и определяют его наличие в катетеризированном мочевом пузыре.
Еще более показательной является рентгенограмма после введения 50% воднорастворимого контрастного вещества: в норме на снимке отображаются все отделы семенного тракта. Если семенные пути проходимы, то часть контрастного вещества проникает и в мочевой пузырь.
После окончания исследования семявыносящий проток погружают в мошонку и восстанавливают целостность кожи.
Вазовазоанастомоз
Операция выполняется для лечения обструктивного бесплодия у мужчин. Эта операция восстанавливает проходимость семявыносящего протока. Если нарушение вызвано вазорезекцией (вазэктомией), то концы протока соединяют сшиванием коней в конец. Мы в нашей клинике предпочитаем производить соединение концов семявыносящего протока с использованием микрохирургической техники.
Операцию лучше выполнять под спинальнойй анестезией или общим наркозом. Разрез кожи длиной до 6 см производят по средней линии мошонки. Освобождают семявыносящий проток и выделяют его края, резецируют в пределах здоровых тканей так, чтобы при соединении предполагаемого анастомоза не было натяжения. Затем устанавливают эндопротез: в дистальный отрезок - на 1-2 см, в проксимальный - на 5-6 см. Проколов стенку протока, выводят его в операционную рану. Мягкий эндопротез вводят с помощью тонкой иглы. Концы сближают и накладывают узловые швы - сначала на переднюю стенку, а потом, после поворота на 180° - на заднюю. Швы накладывают с помощью атравматической иглы изнутри наружу, не прокалывая слизистую оболочку, затягивают их и завязывают. Дополнительно накладывают закрепляющие одинарные швы для уменьшения натяжения анастомоза. Послойно зашивают рану. В послеоперационный период больной должен в течение 2-3 дней соблюдать постельный режим, чтобы избежать натяжения анастомоза.
Вазоэпидидимоанастомоз
Операция выполняется для лечения бесплодия у мужчин, вызванного непроходимостью извитых канальцев на уровне придатка яичка. Эта операция восстанавливает проходимость семявыносящего протока если уровень обструкции не выше головки придатка. Проток придатка яичка соединяют конец в бок с семявыносящим протоком. Мы в нашей клинике предпочитаем производить соединение концов семявыносящего протока с использованием микрохирургической техники.
Для проведения операции по поводу необходимо пройти предоперационное обследование. Операция по поводу мужского бесплодия выполняется под общей анестезией. Стоимость оперативного лечения в нашей клинике составляет - ревизия семявыносящих протоков при обструктивном бесплодии без наложения анастомоза – 55 тыс. рублей, с наложением вазовазоанастомоза с одной стороны – 105 тыс. рублей, с наложение вазоэпидидимоанастамоза - 125 тыс. рублей.
Как мы уже видели, мужская система размножения представляет собой множество канальцев и протоков. Если любой из них перекрыт или отсутствует, сперма из яичек не может попасть во влагалище. Постоянное очень низкое содержание спермы или ее полное отсутствие заставляют предположить, что где-то существует непроходимость. Существует несколько важнейших точек, блокада которых является критической.
Варикоцеле
Вероятно, самая важная точка находится в самой мошонке: варикоцеле. Это вид варикозного расширения вены в мошонке, или, точнее, целого пучка вен. Оно возникает, когда стенки вены не могут сузиться после оттока крови. Кровь стекает обратно, тянет, и вена распухает. С технической точки зрения, блокируется кровь, а не сперма, но результат тот же. Еще не вполне ясно, как варикозное расширение влияет на оплодотворение, но предполагается, что скапливающаяся кровь повышает температуру в мошонке, прекращая тем самым выработку спермы.
Варикозное расширение настолько распространено, что оно, наряду с низким содержанием и малой подвижностью спермы, является основной причиной мужского бесплодия. Примерно у двадцати пяти процентов бесплодных мужчин обнаруживается одна из этих причин.
Как правило, варикозное расширение возникает у мужчин слева, из-за угла, под которым семенной канатик подходит к яичку. Некоторые случаи легко обнаружить: они видны через кожу мошонки. Другие врач может определить на ощупь, а некоторые настолько малы, что обнаруживаются только хирургически. Но в этом случае меньше не значит - лучше. Размер варикоцеле никак не связан с его влиянием на способность к оплодотворению.
Блокировка придатка яичка
Блокировки придатка яичка бывают либо врожденными, либо вызываются инфекцией. Если блокировка возникает в том месте, где придаток входит в тазовую область, ее можно исправить при помощи микрохирургии. Но если блокировка происходит выше, в массе тонких, закрученных канальцев придатка, то ее исправить практически невозможно.
Блокировка выносящих протоков
Блокировка выносящих протоков нередко возникает благодаря рубцам и спайкам, вызванным гонореей. Методом микрохирургии хирург может проникнуть через мочеиспускательный канал к внутренней стороне предстательной железы, чтобы найти блокировку и расширить ее с помощью маленькой трубочки.
Вазэктомия
Миллионы мужчин прибегают к вазэктомии как противозачаточному средству. И каждый год тысячи мужчин пытаются вернуть все обратно. В то время как успех при воссоединении семявыносящего протока очень высок (до 90 процентов), врачи начинают сообщать о крайне низком уровне наступления беременности при участии таких мужчин. По сообщениям Медицинского Центра Нью-Йоркского университета, если восстановление происходит спустя один-два года после вазэктомии, то вероятность беременности 50 процентов. Но если это происходит спустя десять лет, то вероятность беременности падает до 10-20 процентов, потому что к этому времени у мужчины начинают вырабатываться антитела на собственную сперму.
Закупорка семявыносящих путей – одна из наиболее частых причин мужского бесплодия. В 40-50 % случаев невозможности зачать ребенка причиной является неспособность мужчины оплодотворить яйцеклетку. Помимо аномалии сперматозоидов, к мужскому бесплодию приводит невозможность сперматозоидов пройти через семявыносящие протоки. Именно поэтому данная патология требует особой настороженности со стороны урологов и самих мужчин. Несвоевременное выявление закупорки семявыносящих протоков может привести к необратимому бесплодию.
Семявыносящие протоки у мужчин представлены в виде канатиков, длина которых достигает до полуметра. Они достаточно тонкие, до 3 мм в диаметре, и условно разделены на 4 части: яичковая, канатиковая, паховая и тазовая. Достаточно длинные канатики проходят позади яичек, в составе семенного канатика, через паховое кольцо в паховом канале и в полости малого таза. Поэтому причины, которые могут обуславливать закупорку семявыносящего протока, разнообразны.
Наиболее частые:
- Воспаление яичка и его придатка (орхит и эпидидимит);
- Травмы органов половой системы, которые могут возникать при ударах в область паха либо во время медицинских манипуляций;
- Опухолевые процессы или кисты яичка;
- Кисты в самих семявыносящих протоках;
- Врожденные аномалии развития половой системы.
Наиболее часто встречается орхит, эпидидимит или сочетание данных заболеваний (орхоэпидидимит). В большинстве случаев патология вызывается инфекцией, реже – как следствие аллергической реакции. Инфекция в яички и придатки попадает несколькими путями:
- восходящим из уретры при несоблюдении личной гигиены.
- во время оперативных вмешательств на половых органах.
- из другого очага инфекции в организме.
Возбудителями орхоэпидидимита могут быть различная специфическая (гонококки, уреаплазма, хламидии и др.) и неспецифическая флора (стафилококки, стрептококки и др.). Закупорка семявыносящих протоков чаще возникает на фоне хронического воспаления яичек и придатков. Острые процессы, которые были своевременно выявлены и пролечены, крайне редко приводят к нарушениям оттока семенной жидкости.
Травмы области паха могут приводить к образованию гематом, которые извне сдавливают семявыносящие протоки, тем самым нарушая отток семенной жидкости. Также травмы являются причиной рефлекторного спазма семявыносящих путей, так как они содержат мышечные волокна, склонные к спазмированию при воздействии неблагоприятных условий.
Киста семявыбрасывающего протока у мужчин встречается редко и является осложнением инфекционного процесса в органах половой системы. В данном случае отток семенной жидкости нарушается за счет округлого образования в просвете протока (кисты).
Аномалии развития половых органов, приводящие к закупорке семявыносящих протоков, встречаются также редко.
Зачастую возникают трудности в установлении причины закупорки из-за сложности определения, в каком именно отделе нарушена проходимость семенной жидкости.
Симптомы
Признаки, по которым можно заподозрить закупорку семявыносящих протоков, разнообразны, так как спектр причин, приводящих к обтурации, широкий.
В случае, если непроходимость наступила вследствие воспалительного процесса в придатках или яичках, основными симптомами являются:
- Боль в мошонке, которая отдает в пах, спину или бедро;
- Повышение температуры тела;
- Одностороннее увеличение и покраснение мошонки;
- Общая слабость, недомогание, головные боли.
Данные симптомы появляются остро и быстро нарастают. Одна из половин мошонки в данном случае может увеличиваться более чем в 2 раза. В случае хронического орхоэпидидимита симптомы выражены слабее, боль не резкая, а увеличение мошонки может полностью отсутствовать.
В случае наличия опухолевого процесса, симптомы могут длительное время полностью отсутствовать, и единственное, на что будет жаловаться мужчина – невозможность иметь детей. Новообразования начинают проявляться только при достижении больших размеров, часто на терминальных стадиях. К симптомам опухолей относятся:
- задержка мочеиспускания;
- появление в моче крови;
- наличие выпячиваний в области паха;
- эректильная дисфункция.
Аномалии развития половых органов редко себя проявляют в детском возрасте, но родителям всегда следует быть внимательными в данном вопросе.
Диагностика
Следствием обтурации семявыносящих протоков является парвисемия. Парвисемия – это состояние, при котором у мужчины выделяется малое количество эякулята (менее 2 мл). Поэтому одним из основных методов диагностики данного заболевания является спермограмма.
Что необходимо оценивать в спермограмме:
- Количество эякулята;
- Количество подвижных сперматозоидов;
- Соотношение жизнеспособных и нежизнеспособных сперматозоидов.
Количество эякулята позволит оценить, действительно ли есть нарушение оттока семенной жидкости. В случае нормального количества спермы данную патологию можно полностью исключить. Если же отмечается парвисемия, необходимо дальнейшее обследование.
Определение количества и качества сперматозоидов необходимо для определения процесса созревания – нормально ли он происходит или есть отклонения. В случае нарушенного процесса сперматогенеза лечение обтурации семявыносящих протоков будет неэффективным и не приведет к устранению бесплодия.
Помимо спермограммы, для установления локализации поражения и возможной причины процесса используют метод УЗИ. С его помощью можно визуализировать внутренние мужские половые органы и выявить отклонения в них. При обнаружении опухолеподобных образований обязательным является проведение биопсии.
Также пациенту следует провести общеклинические исследования: общий анализ крови и мочи. Они помогают установить наличие в организме мужчины воспаления в случае, если причиной обтурации стал орхит или эпидидимит. При подозрении на инфекционный процесс рекомендуется взять мазок из уретры на определение микрофлоры.
Лечение
Процесс восстановления проходимости семявыносящих путей длительный и может занимать не один месяц. Все зависит от заболевания, которое привело к данному состоянию.
В случае орхита и эпидидимита основой лечения являются антибиотики. Так как причиной воспаления чаще является бактериальная микрофлора, необходимо применять антибактериальный препараты. Начинают курс лечения с антибиотиков широкого спектра действия, к которым относят:
- пенициллины.
- цефалоспорины.
- тетрациклины.
- фторхинолоны.
Выбирать препарат из этих групп должен исключительно врач, так как неправильно подобранный медикамент может привести к усугублению состояния и необратимости последствий обтурации. Необходимо помнить, что вместе с антибиотиками всегда следует назначать пробиотики. В противном случае есть риск развития дисбактериоза.
Вместе с антибиотиками в комплекс лечения воспаления входят нестероидные противовоспалительные препараты (анальгин, парацетамол, нимесил). Они необходимы для снятия воспалительного процесса, устранение боли (в случае ее присутствия) и снижения температуры тела. Данные препараты также должны применяться под контролем врача, так как одним из их побочных действий является образование язвы желудка.
При опухолевых процессах у молодых мужчин детородного возраста рекомендовано удаление опухоли независимо от того, злокачественный или доброкачественный процесс. При наличии у мужчины пожилого возраста опухоли, которая носит злокачественный характер, также следует прибегнуть к оперативному вмешательству и дальнейшему лечению совместно с онкологами.
Доброкачественные опухоли у пожилых мужчин можно лечить консервативно. Для этого используются препараты группы альфа-адреноблокаторов, которые способны тормозить рост образования и приводить к уменьшению его размеров. Также применяются ингибиторы 5-альфа редуктазы, которые обладают более выраженным эффектом в отличие от альфа-адреноблокаторов.
Если у ребенка была диагностирована врожденная аномалия семявыносящих протоков, ребенок нуждается в операции. Хирургическую коррекцию следует проводить до периода полового созревания, в противном случае процессы будут необратимыми. Оперативное вмешательство заключается в восстановлении проходимости семявыносящих путей и пластики протоков.
Профилактика бесплодия
Так как обтурация семявыносящих протоков – одна из причин невозможности иметь детей, необходимо уделять особое внимание профилактике данного состояния. К мерам предотвращения непроходимости семявыносящих путей в первую очередь относят предупреждение состояний, которые ее вызывают. Обязательно:
- Избегать переохлаждений и переутомлений;
- Допускать только защищенный половой контакт;
- Проходить регулярное обследование у уролога, особенно мужчинам после 40 лет;
- Проводить своевременное лечение общих инфекционных заболеваний.
Своевременное лечение всех заболеваний мужской половой сферы также помогает предотвратить непроходимость семявыносящих протоков, так как данное состояние развивается чаще как осложнение заболевания.
При невозможности в течение длительного времени зачать ребенка мужчине рекомендуется обратиться к врачу. Самостоятельный прием медикаментов без контроля врача может привести только к усугублению процесса.
Эпидидимальная обструкция может быть врожденной, связанной с воспалительными заболеваниями, посттравматической, а также обусловлена сгущением секрета. У некоторых пациентов эпидидимальная обструкция бывает последствием травмы или эпидидимита. В большинстве других случаев причину азооспермии установить не удается.
Эпидидимальная обструкция может быть следствием изменения свойств секрета у мужчин с синдромом Янга. Этот синдром характеризуется сочетанием обструктивной азооспермии и хронического воспаления верхних и нижних дыхательных путей у мужчин без муковисцидоза.
Типичная клиническая картина двусторонней эпидидимальной обструкции - обнаружение азооспермии при нормальном объеме семенной жидкости с пальпируемым нормальным сосудистым семявыносящим протоком, нормальным уровнем ФСГ, при этом эпидидимис плотный или напряженный.
Если эпидидимальную обструкцию диагностируют на основе данных факторов, пациента направляют на биопсию яичка, вазографию и, возможно, двустороннюю вазоэпидидимостомию; эти процедуры можно проводить одновременно. В данном случае биопсия яичка должна зафиксировать нормальный сперматогенез. Интраоперационный биопсийный препарат также продемонстрирует наличие достаточного количества спермы. После вазографии выполняют вазоэпидидимостомию. По желанию пациента одновременно можно провести поиск сперматозоидов на различных уровнях репродуктивной системы (яички, семявыносящие пути, придаток яичка).
Обструкция семявыносящего протока
В случае азооспермии при низком объеме с нормальным содержанием ФСГ и хотя бы одним пальпируемым сосудистым семявыносящим протоком пациента направляют на трансректальное УЗИ для определения обструкции семявыносящего протока. При диаметре семенного пузырька 1,5 см и более можно говорить об обструкции семявыносящего протока, хотя определенных критериев для постановки диагноза нет. Затем выполняют биопсию яичка для того, чтобы зарегистрировать состояние сперматогенной функции.
Рентгенографическое подтверждение обычно дает вазограмма. Характерные признаки обструкции - несколько расширенный просвет, отсутствие контраста в семявыносящих протоках, отсутствие наполнения мочевого пузыря. Если применяют гемивазотомию, то сосудистый семявыносящий проток должен быть закрыт после резекции семявыносящего протока с использованием микрохирургической техник.
Альтернативным методом подтверждения обструкции семявыносящего протока служит семенная везикулография, описанная Jarow. Этот метод знаком большинству урологов, так как его используют для биопсии простаты.
С помощью трансректального УЗИ получают доступ к семенному пузырьку. Наличие спермы в семенных пузырьках в случае азооспермии подтверждает обструкцию семявыносящего протока. Как только получен доступ в семенной пузырек, вводят контрастное вещество. При обструкции семявыносящего протока контрастное вещество не доходит до семявыносящих протоков, а мочевой пузырь не визуализируется.
Трансуретральная резекция семявыносящих протоков при обструкции
Если обструкция семявыносящего протока обнаружена до операции, то биопсию, вазографию (или семенную везикулографию) и резекцию семявыносящего протока можно выполнить одновременно. Предоперационная подготовка к трансуретральной резекции семявыносящих протоков включает профилактическое применение антибиотиков широкого спектра действия для подавления мочевой и фекальной флоры и очистительную клизму.
Когда вазография или семенная везикулография подтверждают диагноз обструкции семявыносящего протока, пациента помещают в положение для литотомии. Затем резектоскоп вводят в уретру и выполняют ограниченную резекцию латеральнее семенного бугорка для открытия семявыносящих протоков. Как только семявыносящий проток открывается, происходит истечение жидкости. Подтверждением успешного открытия протоков служит инъекция метиленового синего или индигокармина через участок, с которого снимают вазограмму.
Таким образом, когда открывается доступ в семявыносящий проток, синий цвет истекающей жидкости подтверждает адекватность резекции. Затем в мочевой пузырь устанавливают катетер Фолея, который удаляют на следующий день, если моча прозрачная.
При обструкции семявыносящего протока встречаются случаи вторичной эпидидимальной обструкции. Семенную жидкость исследуют при вазографии. Если сперма не обнаружена, можно диагностировать вторичную эпидидимальную обструкцию. В этом случае пациенту необходимо пройти две процедуры: трансуретральную резекцию семявыносящих протоков и последующую вазоэпидидимостомию.
Возможные осложнения - повреждения шейки мочевого пузыря и сфинктера стенки прямой кишки. Встречаются случаи ретроградной эякуляции и эпидидимита. Мочевой рефлюкс в сосуды способствует появлению неприятных ощущений при мочеиспускании при эякуляции.
Частота восстановления проходимости после трансуретральной резекции семявыносящих протоков составляет приблизительно 50%, однако возможность оплодотворения соответствует примерно 25%. Осложнений, как правило, не бывает.
Альтернативой трансуретральной резекции семявыносящих протоков служит расширение семявыносящих протоков при помощи вводимого в них зонда с баллончиком, производимое через трансректальный подход во время семенной везикулографии. Другая альтернатива хирургической коррекции обструкции семявыносящего протока - ИЦИС. С увеличением положительных показателей ИЦИС возможность оплодотворения увеличивается.
