Состояние наркологического опьянения. Экспертиза наркотического опьянения

Употребление наркотиков приводит к психо-физиологическим изменениям состояния принимающего их лица. В зависимости от конкретного типа запрещенного к употреблению вещества, проявления будут разными, но все они характеризуются неадекватным восприятием действительности. Человек зачастую не отдает или не полностью отдает отчет в своих действиях, и может представлять опасность для окружающих. Его действия могут повлечь непоправимые последствия, особенно при выполнении работ, связанных с высоким риском. Рассмотрим в нашей статье, какие признаки характерны для наркотического опьянения, и какую ответственность за употребление может понести гражданин согласно закону.

Наркотическое опьянение КоАП

Наркотическое опьянение - состояние, возникающее после приема различных наркосодержащих веществ или их аналогов. Внешнее его проявление можно разделить на объективные и субъективные. Первое определяется физиологическим воздействием конкретного наркотика на организм человека. Субъективные зависят от состояния здоровья и особенностей психики лица, употребившего наркотическое вещество.

Их употребление, если они не прописаны лечащим врачом в медицинских целях, является серьезным правонарушением. За данное деяние предусмотрена административная ответственность по ст. 6.9 ; ст. 20.20 и ст. 20.22 КоАП РФ. При совершении других преступлений наркотическое опьянение является отягчающим вину обстоятельством, и виновное лицо может быть приговорено к суровым мерам наказания.
При управлении транспортом в наркотическом опьянении ответственность наступает по ст. 12.8 КоАП РФ . В данном случае опьянение является необходимым элементом совершения правонарушения. Управлять автомобилем нельзя, даже если вы принимаете наркотики или другие сильнодействующие препараты по назначению врача.

Признаки наркотического опьянения

Употребление наркотиков уже является серьезным административным проступком. Однако следы его приема можно обнаружить у человека в течение длительного времени. Чтобы стать усугубляющим вину обстоятельством или составом правонарушения при управлении транспортом, необходимо именно опьянение. Оно характеризуется неадекватной реакцией человека на внешние и внутренние раздражители, и представляет опасность для него самого и окружающих граждан.

Клинические признаки опьянения указаны в Приказе Министерства здравоохранения России от 18.12.2015 № 933-н . Ими являются:

• Психические изменения. Проявлениями служат неадекватная реакция на раздражители, возбужденность или заторможенные реакции, проявления сонливости и неустойчивости эмоций; ускоренное или замедленное мышление.
• Проявления реакций вегетативно-сосудистой системы - побледнение или покраснение кожи и слизистых оболочек, повышенное потоотделение или неестественная сухость кожи, учащенное или замедленное дыхание, неестественно частый или замедленный пульс, суженные или расширенные зрачки, слабая их реакция на свет.
• Нарушения в сфере движения. Они проявляются в гиперактивности или медленных, заторможенных движениях; шатании при движении шагом, в позе Ромберга (стоя, стопы сведены, глаза закрыты, руки вытянуты вперед) человек неустойчив; допускаются ошибки в упражнениях на координацию (обычно просят при закрытых глазах дотронуться пальцем кончика носа); дрожании рук, век, языка; затрудненной речи.

Следует знать, что наличие этих признаков уже достаточное основание для констатации факта опьянения. Нормы содержания алкоголя, например, в крови скорее предназначены для тех, кто умеет себя держать в руках, им констатируют опьянение по объективным показателям.

Лишение прав за наркотическое опьянение

Ст. 12.8 КоАП РФ предусматривает штраф 30 тыс. рублей и лишения права управлять автомобилем на срок от 1,5 до 2 лет, как за управление транспортом в состоянии опьянения, так и за передачу руля человеку, находящемуся в таком состоянии.

При проверке автомобилистов на состояние наркотического опьянения должно проводиться обязательное медицинское обследование. Оно проводится согласно установленным правилам (в соответствии с Приказом Минздрава № 933-н). На медицинское освидетельствование граждане попадают двумя способами. Меньшая часть обследуемых приходит на экспертизу добровольно, большую - направляют различные должностные лица. К этой категории относятся лица:

• управляющие транспортом;
• совершившие другое административное нарушение;
• привлекаемые по уголовным делам в целях определения наличия отягчающих вину обстоятельств;
• военнослужащие и военнообязанные в период сборов и подозреваемых в алкоголизме;
• работники, проявляющие признаки опьянения;
• безработные, появившиеся с теми же признаками в службе занятости населения.

Уполномоченные лица составляют протокол и направляют их на обследование. Отказ от освидетельствования приравнивается к признанию вины.

Приказ № 933-н устанавливает и основания, по которым осуществляется направление на экспертизу для определения состояния опьянения. Должностные лица имеют право выдать такие предписания при наличии хотя бы одного из следующих признаков: запах алкоголя, нарушение речи, шаткость походки, неустойчивость позы, изменение окраски лица.

Экспертизу по определению опьянения имеют право проводить только медицинские учреждения, имеющие лицензию на осуществление данного вида деятельности.

Факт наркотического опьянения устанавливается только в лабораториях, передвижных или стационарных. Обследуемое лицо должно предъявить удостоверяющие личность документы, если их нет - личность определяется по протоколу.

Врач психолог-нарколог или фельдшер, окончивший специальные курсы, должен провести проверку на наличие паров алкоголя в дыхании, провести опрос обследуемого о наличии жалоб на здоровье и имеющихся заболеваниях, осмотреть на предмет наличия клинических признаков опьянения. Далее на анализ берется проба мочи или крови, которые отправляют на химико-токсикологические исследования. Отправить пробу на исследование в соответствующую лабораторию обязаны в течение 10 дней. Еще 3 дня есть у химиков-токсикологов на исследования и составление заключения. Таким образом срок проведения освидетельствования на наркотическое опьянение составляет 13 дней. В процессе выявляются употребленные наркотические вещества или продукты их распада.

Уполномоченным лицам, направившим пациента на обследование, выдается заверенная печатью справка учреждения о том, что в процессе осмотра обнаружены или нет клинические признаки опьянения. Копию справки обязаны выдать и лицу, которое проходило обследование.

После получения результатов составляется экспертное заключение. Вариантов всего три: опьянение обнаружено, опьянение не обнаружено и пациент от прохождения освидетельствования отказался. Последствия отказа аналогичны выводу о том, что состояние опьянения доказано. Не зависимо от текста заключения, его само и весь список обнаруженных у вас незаконных веществ заносят в акт проведенного обследования.

К оформлению акта существует масса установленных приказом требований. Нарушение любых правил проведения обследования на наркотическое опьянение или оформления их результатов может послужить основанием для обжалования составленного врачом заключения. Это поможет избежать ответственности и не лишиться прав.

Учитывая ограниченные сроки обжалования решения суда о лишении управления транспортным средством, не стоит тянуть с обращением к адвокату. Наши опытные специалисты окажут вам правовую консультацию о перспективах вашего дела, а при необходимости представят ваши интересы перед государственными органами или в суде.

Наркоманией называется группа заболеваний, которые проявляются влечением к постоянному приему в возрастающих количествах наркотических лекарственных средств и наркотических веществ вследствие стойкой психической и физической зависимости от них с развитием абстиненции при прекращении их приема. Термин «наркотическое вещество» (не лекарственное средство) или «наркотическое лекарственное средство» применяется к тем ядам или веществам, которые способны вызывать при их употреблении эйфоризирующее, успокаивающее, снотворное, болеутоляющее или возбуждающее действие.

Кто такой наркоман?

По рекомендации ВОЗ, наркоманом нужно считать человека, состояние которого соответствует хотя бы некоторым из следующих условий:
в связи с часто повторяемым приемом наркотических веществ у наркомана возникает состояние периодической или постоянной интоксикации, вред и опасность для него самого и для его окружения; наркоман наносит вред не только своему физическому, психическому состоянию и социальному положению, но и своим поведением наносит материальный и моральный ущерб окружающим его близким людям и обществу;
ввиду нарастающей толерантности наркоман постоянно повышает дозу вещества для получения желаемого наркотического эффекта;
наблюдается выраженная психическая и физическая зависимость от вводимого препарата, что проявляется в непреодолимом влечении к наркотику;
непреодолимое влечение к наркотику вынуждает наркомана добиваться его приобретения любыми средствами.

Психическая зависимость - болезненное стремление принимать препарат, чтобы испытать определенные ощущения или снять явления психического дискомфорта.
Физическая зависимость характеризуется компульсивным (непреодолимым) влечением, потерей контроля над дозой, физическим комфортом в интоксикации. Главнейшее проявление физической зависимости - синдром лишения, абстинентный синдром.

Основные этапы наркотизации (в обобщенном виде):

начальная эйфория, чаще носящая кратковременный характер. Она в большей мере характерна только для определенных веществ (особенно морфия и опия), а не для всех наркотиков. По мере наркотизации острота эйфории снижается, в таком случае требуется или повышение дозировок, или учащение приемов;
толерантность (способность переносить дозировки, многократно превышающие физиологические). При одурманивании наркотиками проявляется форма постепенной толерантности токсического вещества. Явление толерантности объясняется реакцией организма на действие одной и той же дозы вещества, принимаемой неоднократно. Постепенно организм реагирует слабее, по мере того как наступает функциональная адаптация.
Это связано и с работой печени, осуществляющей нейтрализацию и метаболизацию наркотика;
зависимость носит сначала психический характер, а в последующем приобретает физический характер, когда наркотик уже включился в обмен веществ и нормальное функционирование организма без него уже невозможно. Прием наркотиков на высоте наркотизации осуществляется не столько из-за эйфории, сколько для выравнивания своего физического состояния при синдроме лишения наркотика;
абстиненция (синдром отнятия) происходит обычно через 12-48 ч после прекращения принятия наркотика. Наркоман не может переносить это состояние, доставляющее физические и психические страдания. Как показывает практика, наркоман самостоятельно, без помощи врача преодолеть абстиненцию не может.

Симптомы и стадии наркомании:

Клиническое течение наркомании подразделяется на три стадии, в процессе формирования которых взаимосвязанные синдромы претерпевают известную динамику.

Начальная стадия наркомании, как и при алкоголизме, может быть названа неврозоподобной (неврастенической), поскольку, помимо указанных выше расстройств настроения и сна, свойственных астеническим состояниям, здесь могут наблюдаться раздражительность, повышенная утомляемость, нарушение концентрации внимания, гиперестезии, умеренно выраженные вегетативные расстройства.

В отличие от алкоголизма, при наркоманиях, начиная с 1 стадии и на всем протяжении заболевания, наблюдается повышение толерантности, то есть переносимости наркотика, адаптация организма ко все возрастающим дозам. Поэтому наркоманы с каждым приемом для получения того же эйфорического или другого эффекта вынуждены повышать дозу вводимого вещества.

На 2 стадии заболевания, называемой наркоманической, при все нарастающей толерантности развивается физическая зависимость и формируется выраженный абстинентный синдром. Абстинентный синдром возникает в результате внезапного прекращения приема (введения) веществ, вызывающих наркоманическую зависимость, и характеризуется психическими, вегетосоматическими и неврологическими расстройствами.

Симптомы и течение абстиненции зависят от типа вещества, дозы и продолжительности его употребления, функциональных особенностей организма. Состояние абстиненции наркоманы называют «ломкой» из-за тягостных физических ощущений в виде боли в мышцах, судорожных подергиваний и сокращений отдельных групп мышц.
Наблюдаются выраженные вегетативные расстройства: потливость, тахикардия, падение артериального давления, диспептические расстройства в виде тошноты, рвота , поносов . Отмечается слюнотечение, повышенная секреция желез. Наблюдаются одышка, цианоз, связанные с кислородным голоданием.

Такие явления сопровождаются психическими симптомами: бессонницей, подавленностью, разбитостью, чувством тревоги и страха, приступами истерики, психомоторным возбуждением. Все помыслы человека в абстиненции направлены только на одно - во что бы то ни стало, любой ценой найти и ввести определенную дозу наркотика, быстро выравнивающего указанное состояние. Испытывая тягостные, мучительные ощущения в период абстиненции, наркоманы, использующие инъекционный способ введения, не соблюдают никаких правил асептики и антисептики, что приводит к развитию инфекционных процессов в местах инъекций, особенно часты флебиты после внутривенных введений.

Нередко вместо вен на предплечьях у этих больных прощупываются плотные тяжи после флебитов, сосуды становятся негодными для внутривенных инъекций. В связи с этим используются вены кистей рук, подколенной ямки и стоп, где можно определить следы многочисленных уколов.

У наркоманов чаще, чем в общей массе населения, отмечаются инфекционные желтухи , ВИЧ-инфицирование , явившиеся следствием группового пользования шприцами, недостаточной их стерилизации.

Систематический прием наркотиков приводит к постепенному опустошению личности. Наибольшие изменения происходят в эмоциональной и волевой сферах. Наблюдаются возрастающие пассивность, податливость, внушаемость, снижение трудоспособности. Вся активность больных направляется на добывание наркотиков, в связи с чем их деятельность часто становится асоциальной и противозаконной. Изменяется эмоциональная сфера наркоманов.

Их фон настроения зависит от наркотика и носит либо эйфоричный или апатичный характер, либо раздражительный и мрачный. Все наркоманы становятся эгоцентричными, неискренними, лживыми. Часто они становятся нечистоплотными, неопрятно одеваются, запускают свои хозяйственные и профессиональные дела. Сознавая неправильность своего образа жизни, больные наркоманией тем не менее, бравируют им, пропагандируют его среди своего окружения и пытаются вовлечь в него молодежь.

Антисоциальное поведение, мошенничество, подделка и кражи рецептов, хищение медикаментов, незаконные способы приобретения денег для купли наркотиков нередко приводят наркоманов на скамью подсудимых. Они порывают связи со своими близкими и друзьями, ограничивая круг общения себе подобными, а их поведение становится все более напоминающим психопатическое, чаще всего по истерическому или эксплозивному типу.

Грубых снижений памяти и интеллекта, деменции в полном смысле этого слова у больных наркоманией не наблюдается, тяжесть интеллектуально-мнестических расстройств во многом зависит от длительности, дозы и разновидности выбранного больным наркотика.

Состояние наркотического опьянения по внешним проявлениям чаще всего может быть определено как эйфорическое или апатическое. При первом больные многословны, подвижны, склонны к шуткам, поверхностным ассоциациям, фон настроения приподнят, отмечаются смешливость, легковесность в суждениях, стремление установить контакт, навязчивость. Могут отмечаться неуверенность походки, дизартрия, бледность кожи и блеск глаз. Картина поведения напоминает поведение человека в состоянии алкогольного опьянения, однако запаха алкоголя изо рта нет.

При апатической форме наркотического опьянения субъект становится вялым, малоподвижным, отгороженным от окружающего, представляется безучастным и безразличным. На вопросы отвечает вяло, односложно. У собеседника создается впечатление, что наркоман погружен в мир своих переживаний и ощущений, возможно, испытывает сновидные галлюцинации. Субъективно эти люди переживают блаженство, все окружающее представляется им каким-то далеким, нереальным, не имеющим к нему отношения, все тревоги и беспокойства - пустячными и малозначимыми.

Третья стадия наркомании характеризуется дальнейшим развитием симптомов заболевания, истощением всех систем организма и углублением последствий хронической интоксикации наркотиками. Абстинентный синдром становится более затяжным. Купирование острых проявлений абстиненции приемом наркотика не приводит к полному восстановлению жизненного тонуса и работоспособности. Изменения в психической сфере характеризуются психопатизацией личности по истерическому, астеническому или эксплозивному типу.

Наркотики, вызывающие болезненное пристрастие и привыкание, разнообразны по своему химическому строению и фармакологическому влиянию.

Основные группы наркотиков:

По классификации ВОЗ выделяются следующие группы наркотиков:
вещества алкогольно-барбитурового типа (этиловый спирт, барбитураты, хлоралгидрат, хлордиазепоксид, диазепам, мепробамат, метаквалон и др.);
вещества типа амфетамина (амфетамин, метамфетамин, фенметразин и др.);
вещества типа кокаина (кокаин, листья коки и др.);
вещества типа каннабиса (марихуана и др.);
вещества галлюциногенного типа (лизергин (ЛСД), мескалин, псилоцибин и др.);
вещества типа КХАТ;
вещества типа опиатов (морфин, героин, кофеин и синтетические аналоги морфина);
вещества типа эфирных растворителей (толуол, ацетон, тетрахлорметан).

Для практического пользования предложено подразделение наркоманических и токсикоманических групп, вызывающих соответствующие клинические формы:
морфин и вещества с морфиноподобным действием. К этим веществам относятся препараты опия (естественный продукт), его полусинтетические и синтетические аналоги (кодеин, героин, дионин, пантопон, промедол);
кокаин;
вещества, добываемые из индийской конопли. Используются смолистый сок цветущих верхушек (гашиш, анаша) или пыльцы («план», марихуана) и другие части растений;
группа снотворных. Это в первую очередь производные барбитуровой кислоты. Возможно болезненное пристрастие и к другим представителям снотворных. Это ноксирон (производное пиперидина), адалин, бромурал (препарат алифатического ряда);
стимуляторы ЦНС. Наиболее опасны симптатомиметические, или «пробуждающие», амины. К стимуляторам относятся кофеин, чифирь, эфедрин, а также допинги, применяемые в спорте;
транквилизаторы - при длительной терапии, не сопровождающейся выраженными побочными явлениями;
психотомиметические средства. Главнейший представи- тель - ЛСД (диэтиламид лизергиновой кислоты). Часты лизергиновые психозы;
органические растворители, средства бытовой химии;
атропинсодержащие препараты - атропин и его варианты (димедрол, астматол, белладонна и пр.), корректоры, применяемые при психотропной терапии (циклодол, артан, ромпаркин и т. п.);
ненаркотические анальгетики (аспирин, парацетамол, цитрамон, новоцеральгин и пр.);
никотин.

Дифференциальная диагностика наркомании:

Целенаправленного анамнеза (субъективный, объективный); соответствующей документации (служебные характеристики, выписки из историй болезни, судебные данные и пр.).
Лабораторно-диагностических исследований наркотического опьянения и хронической интоксикации.
Клинической диагностики наркотического опьянения, хронической интоксикации, абстиненции. Признаки: соматические; вегетативно-неврологические; психопатологические.

Лабораторно-диагностические исследования наркоманий представляют трудную задачу, прежде всего, из-за большого количества наркотических средств. Подавляющее большинство наркотиков удаляется из организма через 4-5 ч (барбитураты - 2-3 недели).

Однако обнаружение наркотических или других веществ в организме еще не говорит, что этот человек страдает наркоманией. При диагностике основным является клинический подход, лабораторные методы носят только вспомогательный характер.

Ряд токсических веществ выявляется по результатам исследования крови и мочи методом спектрофотометрии или газовой хроматографии. Психотропный компонент марихуаны дельта-9-тетрагидроканнабиол определяют в крови, моче и слюне с помощью радиоиммунных методов в сочетании со спектрометрией. Существует метод количественного определения героина и кокаина с помощью высокоэффективной тонкослойной хроматографии.

Имеется метод электронного контроля применения наркотиков и алкоголя, основанный на анализе нарушения речи под влиянием соответствующих препаратов. Применяются специальные растворы антрофина (налорфина) для воспроизведения абстиненции у морфинистов.

Во всех случаях отравления наркотически действующими средствами, даже если больной в качестве причины или мотива приводит случайность, попытку самоубийства, желательно получить объективные сведения и при необходимости обратиться за консультацией к наркологу. Одним из «подозрительных» моментов является употребление очень большой дозы, практически смертельной в обычных случаях.

Итак, в дифференциальной диагностике предпочтение отдается клинике. Важны три аспекта употребления наркотиков - наркотическое опьянение (интоксикация), абстинентный синдром, хроническая интоксикация.

Что такое наркотическое опьянение?

Наркотическое опьянение - это состояние, возникающее после приема не терапевтических доз наркотически действующих средств. При приеме снотворных, транквилизаторов, гашиша внешнее состояние больных в той или иной степени напоминает алкогольное опьянение (естественно, без алкогольного запаха). Легкие степени опьянения могут быть маскируемы, средние и более глубокие скрыть невозможно.

Что такое абстинентный синдром?

Абстинентный синдром - это симптом лишения, наркотического голода. Состояние, возникающее у больных со сформированной психической и физической зависимостью от наркотического средства, начинается через 6-12 ч после прекращения его приема. Общее для абстиненции при различных видах наркоманий - расстройства настроения и поведения, соматические и неврологические нарушения. В некоторых случаях абстинентный синдром представляет угрозу для жизни больного из-за возможности развития коллапса, острой сердечной недостаточности или судорожных припадков.

Длительность не леченого абстинентного синдрома при разных формах наркоманий составляет от трех недель до двух или трех месяцев. Скрыть от окружающих абстиненцию практически невозможно.

Максимума специфичности симптоматика мононаркотизма достигает во II стадии болезни, поэтому во II стадии диагноз частной формы обычно безошибочен. Синдромы, составляющие выражение I стадии болезни, специфичны относительно, то есть содержат симптоматику, свойственную ряду форм мононаркотизма. Неспецифичны для конкретной формы рост толерантности, изменение формы потребления, психическое влечение, неудовлетворенность в отсутствие наркотика.

Исчезновение защитных реакций, вернее, вида этих реакций (тошнота и рвота при употреблении веществ алифатического ряда и зуд при употреблении веществ фенантреновых) уже несет в себе ориентировочную диагностическую значимость. Но сочетание этих малоспецифических признаков дает достаточное основание для правильного распознавания.

Толерантность может быть определена в процессе обследования больного - отсутствие физиологической реакции на терапевтическую дозу, например, снотворного. Достоверность диагноза повышается при установлении извращенной реакции на наркотики. Даже в отсутствие анамнестических данных, когда больной не хочет сообщать сведений о себе, возможен диагноз I стадии с привлечением косвенных доказательств. Мимические реакции, защитная чрезмерная эмоциональность в ответах на вопросы, круг общения, устанавливаемый среди больных в отделении (общение с наркоманами), понимание жаргонных слов, употребляемых в беседе, татуировка, социально неблагополучный анамнез - эти признаки, порознь до-статочные только для подозрения, сосуществуя, становятся весомыми.

Наиболее прост диагноз наркомании во II стадии, а подавляющее большинство больных чистыми формами наркоманий (мононаркоманиями) госпитализируются, к сожалению, не ранее того, как у них возникнет абстинентный синдром. Иногда представляется возможность видеть больного в интоксикации. Абстинентный синдром - ведущий признак проявления болезни в стационарных условиях, и специфичность его такова, что наблюдение его даже в первые часы, в первые фазы позволяет диагностировать и факт токсикоманической зависимости, и форму токсикомании, форму мононаркотизма.

Для абстинентного синдрома при всех формах наркоманий специфично психическое напряжение, «адреналовые» эмоции широкого спектра (от тревоги до вялой депрессии), нарушение витальных потребностей (аппетит, сон) и многообразная симптоматика вегетативного возбуждения в парасимпатической и симпатической системах. Расширение зрачков, гипергидроз, озноб, диспептические знаки, нарушения сердечно-сосудистой регуляции и мышечного тонуса присутствуют в абстиненции любой этиологии.

Выяснение особенностей этих симптомов помогает дифференциальному диагнозу. Так, в опийной и гашишной абстиненции пот «холодный», при барбитуратовой и алкогольной - «горячий». Для барбитуровой абстиненции характерен коричневый налет на языке, для опийной - частый жидкий стул с тенезмами. Помимо этих оттеночных особенностей, каждый абстинентный синдром включает специфическую симптоматику.

Характерны для опийной абстиненции и не встречаются при других двух формах слезо- и слюнотечение, чихание, насморк, а также боли в межчелюстных суставах, сведение жевательных мышц. В наших наблюдениях при опийной абстиненции отсутствовали эпилептиформные припадки и психотические расстройства.

Для барбитуровой абстиненции характерными признаками, не встречающимися при других формах наркотизма, оказываются боли в крупных суставах и боли в желудке. Последний симптом может объясняться гастритом, достаточно характерным для барбитуроманов. Поэтому правильнее говорить об обострении барбитурового гастрита в периоде барбитуровой абстиненции. Тремор, атактические расстройства, психоз при барбитуровой абстиненции, хотя и не свойственны опийной, отмечаются при гашишной абстиненции. Озноб и гусиная кожа, двигательное беспокойство, отсутствующие при гашишизме, характерны и для барбитуровой, и для опийной абстиненции. Эти признаки, не будучи, следовательно, специфическими для какой-либо одной формы абстиненции, вместе с тем все-таки облегчают дифференциальный диагноз.

В структуре гашишного абстинентного синдрома есть один симптом, свойственный только ему, - сенестопатии. Также при гашишной абстиненции отсутствуют некоторые признаки, встречающиеся при других синдромах лишения: гусиная кожа, двигательное беспокойство, боли в желудочно-кишечном тракте с такими четкими жалобами, как у барбитуроманов и опиистов.

Дифференциально-диагностические критерии злоупотребления опиатами:

Опий и его дериваты (морфин, кофеин, тебаин, героин, омнопон, пантопон, дионин и др.) обладают морфиноподобным действием и способны быстро вызывать привыкание. Опий принимается наркоманами как путем курения (опиокурение), так и внутрь (опиофагия). Морфин, героин, разведенный опий вводят подкожно и внутривенно.

В состоянии наркотического опьянения наблюдается бледность кожных покровов, сухость слизистых и кожи, выраженное сужение зрачков, блеск склер, отрешенное, с блаженной улыбкой выражение лица, неуверенная шаткая походка, дизартричная речь. Отмечаются артериальная гипотония, брадикардия, гипотермия, угнетение дыхания, сниженная моторная активность кишечника с запорами.

При введении морфина оживление фантазирования нередко сопровождается переживаниями приятного содержания. По своему желанию больные могут «менять» содержание своих видений. В последующем «контроль» над видениями утрачивается и приступы эйфорической экзальтации чередуются с переживаниями ужасающих сцен, а переживания больных все чаще начинают носить типичный галлюцинаторный характер.

Уже в небольших дозах (5-10 мг) морфин вызывает изменения в течении психических процессов. Возникает эйфория, оживляются фантазии, острее становится восприятие, выполнение нетрудной умственной и физической работы сопровождается иллюзией легкости. Вместе с тем затрудняется концентрация внимания, снижаются потребность в какой-либо деятельности, ее продуктивность, уменьшается объем двигательной активности.

Именно повышение настроения, ощущение беззаботности, телесной невесомости, большей точности восприятия внешних впечатлений, растормаживание процессов мышления и фантазирования привлекают наркоманов и вызывают желание повторно испытать эти ощущения.

Чрезвычайно быстро, иногда после 1-2 инъекций, при этой форме наркомании развивается психическая зависимость. Быстрее, чем при других наркоманиях, развивается и физическая зависимость от препарата, сопровождающаяся целым рядом неприятных ощущений со стороны внутренних органов. Очень тяжело протекает состояние морфинной абстиненции.

Последствия приема морфина:

Абстинентные проявления возникают через 6-8 ч после лишения препарата. Пик наступает через 36-72 ч. Явления абстиненции сглаживаются через 10-12 дней (даже без лечения). Больные в состоянии морфинной абстиненции выглядят измученными. Лицо бледное, с землистым оттенком. Глаза запавшие, с темными кругами. Черты лица заострившиеся. Больные жалуются на зевоту, обильное слюно- и слезотечение, зуд в носу и носоглотке, насморк, приступы чиханья.

Их беспокоит зубная боль, тупая, однообразная, вначале по вечерам, а затем и днем. Через 36 ч после последнего введения наркотика - тахикардия, учащение ритма дыхания, субфебрилитет с ознобом, повышенное артериальное давление, тошнота, иногда рвота, понос с болезненными тенезмами, сменяющийся запорами, иногда кровавый понос до 6-8 раз в сутки. Мочеотделение повышено. Отмечаются потеря веса, обезвоживание организма. На высоте абстинентного синдрома - гипергликемия с замедленной сахарной кривой, повышенная свертываемость крови, нейтрофилез и лимфопения.

Характерны судороги жевательных мышц, интенсивные, ломящие боли в суставах, в мышцах рук, ног, поясницы, спины, из-за которых больные не находят себе места, постоянно потирают, разминают мышцы, пытаются двигаться (движение приносит кратковременное облегчение). Озноб с «гусиной кожей», гипергидроз, анорексия. Больные страдают от бессонницы. Наблюдаются тремор, расширение зрачков.

Настроение у больных в состоянии абстиненции тоскливо-злобное. Они беспокойны, раздражительны, гневливы, агрессивны. Отмечается психопатоподобное поведение - панические реакции, рыдания, демонстративное нанесение самоповреждений. Непреодолимое стремление добыть наркотик. В выраженных случаях - депрессия.

Привыкание к наркотику постепенно переходит в хроническую интоксикацию, при которой морфин уже полностью не разрушается организмом, а действует токсически на протяжении всего времени его употребления. При хронической интоксикации развиваются стойкие астенические расстройства. Больные выглядят старше своих лет. Кожа сухая, с обилием мелких морщин. Лицо бледное; бледность опиомана является весьма характерным признаком. При большой давности наркомании кожные покровы имеют землистый, желтоватый оттенок, как у послеоперационных больных или очень старых людей.

Волосы теряют блеск, становятся ломкими. Разрушаются зубы, с них сходит эмаль, они начинают обламываться слоями. Отмечается дефицит веса, нарастают худоба и истощение. Брадикардия, гипотония. В области локтевых сгибов, на кистях рук, в межпальцевых складках, на ногах, венах шеи обнаруживаются следы инъекций различной давности. Видны темные дорожки вен. Вены уплотнены, прощупываются в виде твердых тяжей, некоторые вены запустевшие. Угасает половая функция, снижается либидо, мужчины страдают импотенцией, у женщин может нарушаться менструальный цикл, вплоть до аменореи. Дефицит веса - 10-15 кг, часты абсцессы , флебиты, эндокардиты, сепсис, цирроз печени . Отмечаются выраженные вегетативно-сосудистые реакции, потливость, ощущение жара и озноба, сердцебиения, обмороки. Резкое сужение зрачков (патогномоничный симптом морфинизма).

Психические нарушения представлены чаще всего глубокой депрессией или приступами отчаяния и тяжелейшего психомоторного возбуждения, сопровождающимися суицидальным поведением как демонстративного характера, так и в виде тяжелейших суицидных попыток. Главное - морально-этическая деградация. Грубость, эгоистичность, крайняя лживость. Исчезает увлеченность учебой, работой. Трудоспособность - только под действием наркотиков.

Наркотическое опьянение кодеином:

Наркотическое опьянение при приеме кодеина имеет некоторое сходство с алкогольным опьянением (внешне). Эйфория проявляется первоначально возникающим ощущением теплоты в области желудка, распространяющимся на все тело своеобразными «концентрическими» волнами.

Преобладает направленность внимания и активности на внешний мир. Повышенная контактность и говорливость. Речедвигательное возбуждение - общительность, оживленность, веселость, болтливость, подвижность. Речь быстрая, громкая, непоследовательная, но внятная. Усиленная жестикуляция. Лицо гиперемировано.

Последствия приема кодеина:

Состояние кодеиновой абстиненции отличается более медленным темпом развития, меньшей интенсивностью проявлений. Длится она дольше, чем морфинная. Характерны тревога, беспокойство, раздражительность, расстройство сна, озноб, гипергидроз, диспепсия. Беспокоят спастические боли в кишечнике, боли в мышцах и суставах.

Наиболее тяжелые абстинентные явления развиваются после употребления героина (с нарушением дыхания и выраженной депрессией), на втором месте - морфин или пантопон при внутривенном введении, далее - морфин при внутримышечном и подкожном введении, несколько слабее - промедол и другие синтетические препараты морфиноподобного действия, еще слабее - опий при курении и приеме внутрь, наконец -кодеин и другие препараты, применяемые внутрь.

Для хронической интоксикации при употреблении кодеина характерно быстрое истощение психических функций. Сужается круг интересов, нарастают рассеянность, несобранность. Интеллектуальные функции затруднены без формальных признаков деменции. В заключительном периоде хронической интоксикации препаратами опийно-морфийной группы наблюдаются частый переход к комбинированному приему наркотиков и формирование полинаркоманий.

Болезненное пристрастие к морфину развивается после 10-12 инъекций. Высшие дозы для взрослых: разовая - 0,02-0,03 г, суточная - 0,05 г. Смертельная доза для здоровых 0,2-0,3 г, 0,5 г - абсолютно смертельная доза. Наркоманы применяют однократно до нескольких граммов морфина. Толерантность при кодеине - до 200-500 таблеток по 0,015 г в каждой в течение дня.

Наркомания, вызванная препаратами конопли:

Наркомания, связанная с употреблением препаратов индийской конопли, по распространенности занимает одно из первых мест в мире. Гашиш - смолистое вещество, добываемое из цветущих верхушек растения индийской конопли. Этот препарат называется также анаша. Вещества, добываемые из пыльцы индийской конопли, - «план», марихуана. Используются и другие части растения, именуемые в разных странах как гонша, банг, харас, хурус и т. п.

Гашиш:

Гашиш применяется, как правило, для курения, реже для жевания. Часто наркотик смешивается с табаком. Эффект наступает через несколько минут, длится 3-12 ч. Наркотическое опьянение наступает через 20-30 мин после курения. Отмечается гиперемия кожных покровов и склер с последующей их бледностью. Возникает дрожь, ощущаются приливы крови к лицу, звон, шум в ушах. Часто появляются тошнота, иногда со рвотой, сильный голод, перерастающий в спазмы желудка, жажда (что связано с гипогликемией). Сухость во рту. Пульс учащается до 100 ударов в минуту. Повышаются температура и артериальное давление. Хриплый голос.

Вегетативно-неврологическими признаками наркотического опьянения при применении гашиша являются блеск глаз, расширение зрачков. Реакция зрачков на свет ослаблена. Нистагм, дизартрия, парестезии. Наблюдается нарушение координации движений, тремор пальцев рук, иногда дрожание всего тела.

Психические нарушения развиваются обычно через 2-3 ч после приема гашиша внутрь и немедленно - после курения. Появляются чувство довольства, эйфория, смех. Понижается чувство реальности происходящего, нарушается восприятие длительности времени и пространства. Наблюдаются деперсонализационные расстройства - ощущение увеличения размеров тела, его невесомости и парения в воздухе. Возникают галлюцинаторные расстройства с грезоподобными фантастическими переживаниями. Могут быть и состояния, близкие к делириозным, с соответствующим двигательным возбуждением и возможными агрессивными действиями.

Симптомы гашишного опьянения:

моторное возбуждение, при котором сразу после курения появляется необходимость двигаться, ходить, прыгать, бегать, танцевать;
ослабление контроля за поведением, когда ум постоянно заполняют мысли, чуждые субъекту, заставляющие концентрировать на них свое внимание; это состояние прерывается внезапно, когда какой-либо эпизод; не содержащий ничего смешного для восприятия в обычном состоянии, вызывает неудержимый смех;
состояние дурмана, в котором находящийся в опьянении высказывает свои сокровенные мысли;
диссоциация идей совпадает с появлением потребности в разговоре и желанием высказаться; эти разговоры бывают странными, непонятными, нелогичными;
гипертрофия своего «я» проявляется в том, что субъект считает себя высшим человеческим существом, смотрит на своих товарищей с чувством дружелюбного превосходства;
бредовое возбуждение сопровождается утратой правильного, точного представления об окружающих людях и предметах;
ужас перед шумом связан с гиперестезиями, снижением порога ощущений, что сопровождается обостренным, иногда физически болезненным восприятием раздражителей. В таком состоянии субъект может испытывать навязчивое ощущение тиканья часов, жужжания комара;
нарушение представления о времени обнаруживается в том, что субъективно время начинает течь бесконечно медленно;
нарушение представления о пространстве также достигает выраженной степени, оно растягивается настолько, что расстояние между двумя рядом расположенными предметами представляется огромным, настолько большим, что рука, например, никогда не дотянется до рядом стоящего стакана;
несмотря на обостренное восприятие, в особенности зрительное и слуховое зрение, происходит искажение восприятий; могут возникать дереализационные расстройства, меняется форма и цвет предметов;
ощущение раздвоения личности, которое испытывается в состоянии гашишного опьянения, заключается в том, что субъект одновременно воспринимает свое обычно существующее «я», а рядом, бок о бок, чувствует относящееся к нему же другое фантастическое существо;
появление повышенной внушаемости приводит к своеобразному нарушению восприятий типа эйдетизма, когда произнесенное кем-либо слово становится осязаемым, оживает перед глазами находящегося в состоянии дурмана;
у части опьяневших могут возникать галлюцинаторные переживания, независимые от воображения субъекта, эти галлюцинации могут носить неприятный, угрожающий характер;
повышение чувствительности к звукам может достигать такой степени, что даже самый слабый звук приобретает острое, громкое звучание;
обострение эмоциональных переживаний («волнение любви») заключается в том, что давно пережитые и забытые сцены прошлого оживают перед глазами с острыми эмоциональными переживаниями, аналогичными тем, что переживались ранее; при этом чувство привязанности может перерастать в любовь, а чувство неприязни превращается в жгущую ненависть;
состояние онейрического экстаза является высшей точкой интоксикации. Галлюцинаторные переживания носят сценический грезоподобный характер, наступает полное отрешение от окружающего мира. В последующем эти переживания начинают тускнеть, воображение постепенно уменьшается, притупляется острота восприятия.

На выходе из состояния опьянения - страхи, фобические реакции. Затем наступает сон, продолжающийся несколько часов.

Последствия приема гашиша:

Абстинентный синдром развивается спустя 4-5 ч от последнего курения. Общая продолжительность абстинентных явлений - до месяца. Наибольшая их интенсивность наблюдается в интервале от 3 до 15 суток. Явления абстиненции выражены нерезко, в меньшей степени, чем при злоупотреблении опиатами.

Больного беспокоят общая слабость, зевота, чиханье, озноб. Наблюдаются отечность лица, повышение артериального давления, учащение сердечных сокращений, тахипноэ, боли в области сердца. Больные жалуются на боли в костях, тошноту, рвоту, тремор в теле.

Вегетативно-неврологическими признаками гашишной абстиненции являются мидриаз (расширение зрачка), гипергидроз, мышечная гипертония, фасцикулярные подергивания. Беспокоят бессонница, головные боли, отсутствие аппетита.

В психической сфере наблюдаются сенестопатические ощущения, иногда с галлюциногенным их оттенком. Отмечаются вялость, сменяющаяся беспокойством, плаксивость, ипохондричность, подавленность настроения, доходящая до депрессии. Возможна агрессивность, непреодолимое влечение к наркотику. В части случаев развиваются психозы (делириозные, галлюцинаторно-параноидные). Абстинентный синдром завершается астенией.

Хронический гашишизм:

Хронический гашишизм развивается медленно (через 5- 7 лет систематического употребления). Хроническая гашишная интоксикация проявляется общим истощением. Типичным последствие курения может быть рак легких. Наблюдаются сердечно-сосудистые расстройства по типу коронарной недостаточности, желудочно-кишечных расстройств. В крови отмечаются анемия, лейкоцитоз. Развивается импотенция, подавление репродуктивной функции спермы. Стойкое подавление иммунной системы.

В психической сфере наблюдается нарушение психомоторных и познавательных функций, в основном их дефициты, апатия, утрата мотивов, стремления к деятельности, уход от всего, недостаточность инициативы. Нарастает деградация личности. Снижаются интеллектуальные способности, возникает психическая и физическая истощаемость. Изменение личности при наркомании, связанной с употреблением препаратов индийской конопли, характеризуется постепенным опустошением. Падают эмоциональность и творческая инициатива, сужается круг интересов. Через 1-2 года после начала злоупотребления гашишем такие больные становятся вялыми, малоинициативными, постепенно теряют привязанность к семье, перестают заниматься полезной продуктивной деятельностью, перестают работать.

Многие больные опускаются, перестают следить за своей внешностью, начинают совершать мелкие, порой нелепые кражи. Характерны черствость, эгоизм. В отличие от морфинной наркомании, при гашишной довольно часто описываются разнообразные психотические состояния, как острые, так и имеющие наклонность к затяжному течению. Чаще всего упоминаются два психопатологических состояния: делириозное помрачение сознания и сумеречное расстройство сознания. Оба эти синдрома могут наблюдаться как в состоянии наркотического опьянения, так и в период абстиненции.

Для гашишного, как и для алкогольного, делирия характерны сценоподобные галлюцинации устрашающего и угрожающего содержания с соответствующими агрессивными и разрушительными действиями, «защитой» от мнимых преследователей.

Сумеречное расстройство сознания выражается в немотивированном возбуждении, бессмысленном бегстве, может сопровождаться агрессией с последующей амнезией этого эпизода.

Чаще всего при гашишной наркомании описываются затяжные шизоформные картины заболевания. Отмечается высокий тропизм гашиша к клиническим состояниям, трудно или вовсе неотличимым от картин шизофрении. Возможны гашишные психозы.

Кокаиновая наркомания:

Кокаин - главный алкалоид листьев коки - растения, произрастающего в Южной Америке. По частоте употребления кокаин занял второе место после марихуаны.

Кокаин - сильный психостимулятор, действующий на симпатическую нервную систему сначала возбуждающе, а затем парализующие. При отравлении возникают общая слабость, головокружение, тахикардия, аритмичный пульс, побледнение лица, расширение зрачков. Грозными симптомами отравления являются обморочные состояния, частый и нитевидный пульс, кома, судороги и остановка дыхания, смерть наступает от паралича дыхательного центра. Увеличивается число летальных исходов среди молодежи, использующей с наркотической целью «крэк» - высокоочищенный кокаин с очень малым содержанием примесей, в связи с чем возникает большая опасность передозировки.

Первый прием кокаина:

При первичном приеме кокаина отмечаются головокружение, головная боль, сердцебиение. Вскоре эти неприятные ощущения перекрываются эйфорией и переживанием прилива сил, бодрости, ощущения легкости в теле, полного благополучия. Состояние опьянения сопровождается убыстрением мыслительных процессов, расторможенностью, повышением либидо, особенно у женщин. Облегчение мыслительных ассоциаций порой провоцирует повышенную активность, деятельность. В связи с этим наблюдаются неусидчивость, невозможность долго пребывать в одном месте, появляется потребность много двигаться, совершать прогулки.

Состояние опьянения развивается вскоре после введения наркотика и продолжается в течение 1-3 ч. Затем наступает резкий спад активности с умеренно выраженными депрессивными переживаниями, чувством усталости, опустошенности, апатии.

При использовании постоянно нарастающих доз препарата возможно возникновение легкой спутанности сознания, боязливости, галлюцинаторных переживаний, вначале зрительных, сценоподобных, а затем тактильных. Последние считаются характерными для кокаиновой наркомании, когда больные ощущают ползание по телу насекомых, мурашек на коже и под кожей. С усилением опьянения могут появляться идеи отношения, ревности, состояния психомоторного возбуждения с агрессивностью, суицидными попытками.

Последствия приема кокаина:

Абстинентный синдром при кокаиновой наркомании выражен нерезко. Обычно развивается только психическая зависимость от наркотика, физическая зависимость практически не представлена.

Систематическое применение кокаина приводит к истощению всего организма. Начальное усиление психической деятельности, а иногда даже повышение ее продуктивности постепенно переходит в ее ослабление. Падает трудоспособность, снижаются волевые качества. Постепенно слабеет память, сужается круг интересов. Характерным считается нарушение сна, когда кратковременные периоды сна прерываются кошмарными сновидениями. Доминирующим настроением становится сниженное с оттенком раздражительности, тревожности. Большие дозы кокаина ведут к возникновению подозрительности, страхов, беспокойства, переходящих в выраженные психотические состояния. Описывается также склонность к идеям различного рода преследований, ревности, что приводит больных к правонарушениям и самоубийствам.

Появляющиеся после интоксикации астенические расстройства становятся постоянными, чувство разбитости, слабости заставляет наркомана вновь прибегать к введению наркотика.

Существенно изменяется и физический облик наркомана. Отсутствие аппетита приводит к прогрессирующему похуданию. При длительном воздержании от наркотика аппетит повышается, однако, поскольку ремиссии носят кратковременный характер, истощенный вид больного считается достаточно характерным для кокаиновой наркомании. Запавшие глаза, бледный цвет лица, атактическая походка, гиперкинезы, потливость, синюшность конечностей, нарушение кожной чувствительности, парестезии, сухость во рту, повышенная жажда, зябкость также считаются характерными признаками.

Уже на ранних этапах заболевания могут развиваться кокаиновые психозы, которые протекают чаще всего в виде кокаинового делирия или в форме кокаинового параноида. При кокаиновой наркомании описывается особый вид деменции - «кокаиновый паралич», напоминающий прогрессивный паралич у больных сепсисом . Для этих состояний характерны нелепый, пышный бред величия, повышенное настроение, суетливость на фоне выраженного слабоумия, отсутствие критики к своей интеллектуальной неполноценности и бреду.

Течение кокаиновой наркомании неблагоприятное, хроническое. Излечение или длительные ремиссии встречаются гораздо реже, чем при морфинной наркомании, и значительно чаще бывают случаи смерти вследствие паралича дыхания. Возможен летальный исход от остановки сердца.

Наркомании, вызванные галлюциногенами:

К галлюциногенам относятся, в первую очередь, ЛСД (ЛСД-25, лизергин, диэталамид лизергиновой кислоты, псилоцибин, выделяемый из мексиканского гриба, эрготамин). ЛСД в 4000 раз сильнее других наиболее известных наркотиков, добываемых синтетическим путем, - мескалина и псилоцибина. Прием в основном внутрь (наносят несколько капель на кусочек сахара или клочок бумаги).

Даже однократный прием ЛСД и других препаратов этой группы может давать непредвиденные последствия. Прием этого препарата равносилен сознательному «самоизувечиванию». Эффекты ЛСД нельзя предсказать, нельзя заранее рассчитать, так как они могут проявиться спустя значительное время после введения препарата.

Последствия приема ЛСД:

Последствиями однократного приема могу быть депрессии, самоубийства, несколько месяцев пребывания в психиатрической больнице. Через 20 мин после приема нельзя обнаружить в организме человека никаких следов ЛСД, его действие может проявиться через несколько дней, а иногда и месяцев, для этого препарата неизвестны никакие противоядия. Известно его губительное влияние на генетические структуры, причем уродства выражаются чаще всего в недоразвитии или неправильном развитии конечностей у плода.

При передозировке ЛСД возникает тревожное ощущение внутренней измененности, иногда кажется, что происходит превращение в лицо другого пола.

Соматическими признаками лизергинового опьянения являются ощущение жара, повышение температуры. Отмечаются слюнотечение, гипертензия, умеренная тахикардия.

Симптомы опьянения ЛСД:

Вегетативно-неврологическими признаками лизергинового опьянения являются мидриаз (расширение зрачка) со светобоязнью, анизокория (неравномерность зрачков). Отличительный признак: в такт дыханию может быть то расширение, то сужение зрачков. Наблюдается спазм верхней челюсти, гипергидроз. Больного беспокоят чувство голода одновременно с тошнотой, бессонница.

Лизергиновое опьянение характеризуется в основном необыкновенно яркими цветными фантастическими картинами, галлюцинаторными переживаниями, дезориентировкой во времени и пространстве. Зрительный галлюциноз, отличающийся сверкающим великолепием красок, калейдоскопической сменяемостью образов, иногда принимающих сценический характер. При больших дозах галлюциноз проявляется и с открытыми глазами. При этом возникает улучшение общего самочувствия, мир представляется захватывающим и интересным. Теряется ощущение реальности. Нарушается правильное восприятие времени: оно или кажется остановившимся, или «движется очень быстро».

Мысли становятся обрывистыми, противоречивыми; легко возникают самые неожиданные ассоциации. Речь бессвязная. Все переживания эмоционально окрашены, начиная от тонкого ощущения прилива бодрости и энергии до сильного аффекта, страха, дисфории, депрессии. Иногда происходят и кататоническое возбуждение, параноидные реакции: под действием ЛСД у больного создается ощущение, что кто-то пытается лишить его свободы или управлять его разумом. Нередки неадекватные поступки и тяжелые правонарушения. Внешне люди, находящиеся в лизергиновом опьянении, выглядят отрешенными, очарованными происходящим с ними, довольными.

При хронической интоксикации ЛСД вызывает хромосомные нарушения, оказывает тератогенное действие. Психическая зависимость обычно выражена в средней степени. Признаков физической зависимости, как правило, не обнаруживается. Возможна лейкемия. Своеобразный эффект ЛСД - даже после прекращения приемов препарата в последующем (в течение недель, месяцев) наблюдаются некоторые ощущения, испытываемые на высоте опьянения.

Эфедриновая наркомания:

Для наркотических целей применяется стимулирующее средство эфедрин и его производные. Эфедрон является самодельным препаратом, получаемым кустарным путем из эфедрина. Эфедроном начинают злоупотреблять в подростковом и молодом возрасте. Хроническое применение эфедрона можно отнести к одной из самых злокачественных наркоманий в связи с тем, что психическая зависимость от него развивается чрезвычайно быстро, после нескольких инъекций препарата, а иногда и после первой. При передозировке эфедрона наблюдаются ряд токсических явлений, нервное возбуждение, бессонница, дрожание конечностей, рвота, усиленное потоотделение. При больших дозах - синусовая аритмия, экстрасистолия, пароксизмальная тахикардия.

Наркотический эффект развивается сразу или через 15- 20 мин после введения и длится 6-8 ч. Постепенно с повышением толерантности этот период укорачивается до 2-3 ч, что сопровождается сокращением срока между инъекциями, увеличивается частота введения (до 15 раз в сутки внутривенно).

Признаки эфедринового опьянения:

Соматическими признаками эфедронового опьянения являются выраженная тахикардия, гипертензия, бледность лица, сухость во рту (больные постоянно облизывают губы). Введение наркотика сопровождается рядом вегетативно-сосудистых нарушений. У больного резко расширенные зрачки, латеральный нистагм, мелкий тремор пальцев рук, гипергидроз, стойкий красный дермографизм. Появляется ощущение ползания мурашек, «волосы встают дыбом на голове».

Состояние наркотического опьянения характеризуется чувством эйфории, прилива энергии легкости тела, ощущением оторванности от земли и полета, ясности мысли, повышением трудоспособности. Весь мир воспринимается в приятных радужных тонах, теряется ощущение времени, свое состояние больные определяют как «состояние счастья, всемирной радости». Больные становятся многословными, суетливыми, их деятельность носит непродуктивный, нецеленаправленный характер, могут наблюдаться психомоторное возбуждение, явления деперсонализации.

Характерен стремительный рост толерантности к эфедрону, в связи с чем суточные дозы могут достигать 30-120 и даже 150 мл. Постепенно характер эйфории меняется, все ощущения теряют остроту. При введении значительных доз препарата с небольшими интервалами у больных развивается бессонница, отсутствует аппетит, часты задержки мочи. Иногда отмечаются нарушения схемы тела. Вне приема наркотика наблюдается выраженное астено-депрессивное состояние, которое купируется новым введением препарата. Со временем введение эфедрона перестает вызывать эйфорию, а лишь способствует уменьшению вялости, слабости, плохого настроения.

Последствия приема эфедрона:

Абстинентный синдром при эфедроновой наркомании формируется через 3-4 месяца регулярного введения препарата, а иногда и раньше. Он возникает через 3-5 ч после последнего приема наркотического средства. Проявляется общей слабостью, разбитостью, вялостью, раздражительностью, сонливостью днем и бессонницей ночью. Характерна выраженная апатия, часто бывает головная боль, в ряде случаев - подавленное настроение с витальной тоской, тревогой.

Характерны также депрессии с тяжелыми дисфориями, элементами негативизма. В ряде случаев наблюдается ознобоподобный тремор, сочетающийся с двигательным беспокойством, возможно и развитие истероидных реакций. Часто отмечаются сухость во рту и неприятные ощущения в глазных яблоках. Указанные явления развиваются на фоне артериальной гипотонии, реже - дистонии, сменяющих артериальную гипертонию, характерную для состояния острой наркотической интоксикации.

Своеобразие абстинентного синдрома при эфедроновой наркомании состоит в том, что он не сопровождается выраженными болевыми проявлениями, как это типично для опийной наркомании, и маскируется массивными депрессивными и дисфорическими проявлениями. Однако в связи со склонностью к гипотонии и дистонии он далеко не столь безопасен из-за возможности развития тяжелых коллаптоидных состояний (иногда с летальным исходом) при введении некоторых нейролептиков. При неврологическом исследовании в этот период часто выявляется повышение внутричерепного давления. Характерно сужение зрачков с очень вялой реакцией на свет, нарушения конвергенции. Латеральный нистагм при крайних отведениях и установочный, ротаторный - при взгляде вверх.

Сухожильные и периостальные рефлексы снижены. Нарушение координации движений. Точные движения затруднены. Координаторные пробы выполняются с промахиванием. В усложненной позе Ромберга больные падают. Походка атактическая. Дизартрия.

Характерны вегетативные нарушения: общий и акрогипергидроз, разлитой стойкий красный дермографизм, акроцианоз, сальность кожных покровов лица и шеи, лабильность вазомоторов лица и шеи. Характерны фибриллярные подергивания отдельных мышечных групп лица, языка, по мере нарастания наркотизации - в других частях тела. На лице эти подергивания носят характер тиков и сохраняются 2-3 недели. Появление тиков на лице во время пребывания в любом стационаре говорит за скрываемую эфедроновую наркоманию. В первые часы абстинентного синдрома наблюдаются раздражительность, негативизм. Нарастают безотчетная тревога, чувство внутреннего напряжения. Депрессия, дисфории. Компульсивный характер влечения к наркотику. Через несколько часов эти проявления ослабевают, и на передний план выходят астено-апатический и субдепрессивный синдромы. Жизнь представляется бессмысленной и ненужной. Нет сил даже на поиски наркотика.

На высоте хронической интоксикации больные крайне не-опрятны, неряшливы, санитарно запущены. Выглядят старше своего возраста. Глаза запавшие, с нездоровым блеском. Кожные покровы бледные, сухие, дряблые, с сероватым оттенком. На коже гнойничковая сыпь и пигментные пятна на месте сыпи. По ходу вен предплечий, локтевых сгибов, нижней трети плеча, стоп, шеи видны многочисленные следы инъекций, стенки вен уплотнены, тромбированы. Вены как бы усыпаны множеством точечных следов, так как частота введения очень велика, что более ни при одном виде наркомании не наблюдается.

На стадии хронической интоксикации можно выделить два основных неврологических синдрома эфедроновой наркомании. Это прежде всего синдром паркинсонизма (экстрапирамидный синдром). Для него характерны гипомимия, ахейрокинез, общая скованность, повышение мышечного тонуса по экстрапирамидному типу. Синдром рассеянного энцефаломиелита обусловлен демиелинизацией нервной ткани. Он характеризуется горизонтальным нистагмом, повышением сухожильных и периостальных рефлексов часто с наличием клонусов коленных чашек и стоп, патологическими пирамидными симптомами, отсутствием или резким снижением брюшных рефлексов, интенционным тремором, элементами атаксии.

У больных с синдромом паркинсонизма и рассеянного энцефаломиелита возможны нарушения чувствительности (гипостезия или гиперстезия болевой чувствительности на кистях и стопах), характерные для полиневропатии. При приеме значительных доз эфедроносодержащего препарата на фоне длительной бессонницы могут развиваться специфические психозы, для которых характерен неразвернутый параноидный синдром, бред отношения, преследования, немотивированный страх, растерянность, дезориентировка во времени и месте, иногда рудиментарные слуховые галлюцинации.

Диссимуляция, симуляция:

Распознавание наркоманий, правильный выбор лечения, выяснение характера и глубины ремиссии могут быть затруднены из-за диссимуляции и, в меньшей мере, симуляции, к которым наркоманы прибегают по разным соображениям. В амбулаторных условиях мотивами могут быть получение больничного листа или рецепта на наркотические и иные сильнодействующие средства или уклонение от госпитализации в психиатрическую больницу; в стационаре - добиться назначения наркотических средств или быстрейшей выписки. Один из моментов, который следует учитывать, - уклонение от постановки на учет со всеми вытекающими отсюда последствиями (бытовыми, престижными, законодательными и т. д.).

При симулятивном поведении объективное содержание клинической картины практически отсутствует. Характер действий больных определяется установками, за которыми обычно усматривается корыстная заинтересованность (уклонение от службы в армии, уголовной ответственности и т. п.), поэтому симуляция имеет не столько медицинское, сколько этическое и юридическое значение. Диссимуляция представляет собой попытку скрыть от окружающих объективное содержание болезни при наличии полного или частичного ее осознания.

При диссимуляции существует как бы два плана внутренней картины болезни. Один - в субъективных представлениях о ней, а второй - в предъявлении (или сокрытии) клинической симптоматики окружающим, медработникам. Предъявление симптоматики обычно корригируется соответствующими внутренними установками, а иногда позицией, которую занимают окружающие (сотрудники, члены семьи, медработники и др.).

Подозрения о диссимуляции и симуляции должны возникнуть в следующих случаях:
много системность патологии, особенно у лиц молодого возраста;
жалобы явно агравированы; не соответствуют объективной тяжести и имеют целенаправленный характер - добиться назначения определенных наркотических или сильнодействующих средств;
атипическое течение, не соответствующее общеизвестным закономерностям;
инструментальные и лабораторные методы предполагаемой патологии не подтверждают;
частые колебания в состоянии пациента, которые определяются не типичным течением предполагаемого заболевания, а ритмом наркотизации;
легкость устранения жалоб и смягчение состояния назначением требуемого средства.

Следует рекомендовать повторное обследование спустя некоторое время, когда состояние больного может представляться в совершенно ином виде. Во всех сомнительных случаях необходима консультация нарколога. Естественно, что возможны и прицельное оказание помощи, и госпитализация в соответствующий стационар в связи с осложнением имеющейся патологии пневмонией, отравлениями, травмами, абсцессами, флегмонами, острыми сердечными нарушениями и т. п.

Обновление 21.03.2016 года: Приказ Министерства здравоохранения РФ от 15.06.2015 года №344н вступает в силу 26 марта 2016 года.

Министерство здравоохранения вводит новые . Так Минздрав разработал новый порядок проведения медицинского освидетельствования на состояние опьянения (алкогольного, наркотического или иного токсического).

Согласно новым правилам, планируется, что помимо проверки водителя с помощью алкотестера на состояние опьянения медицинские работники могут обязать водителя пройти дополнительные лабораторные исследования на предмет алкогольного, наркотического или токсикологического опьянения. Подобные дополнительные исследования в первую очередь направлены на выявление наркоманов за рулем автомобилей, которые также как и пьяные водители представляют большую угрозу безопасности дорожного движения.

. К примеру, согласно новому закону, водитель который выпил слишком много обезболивающих лекарств (содержащие определенные химические вещества - подробнее об этом можно прочитать здесь) может представлять угрозу безопасности . В случае выявления опьянения из-за лекарств, водитель также как за состояние алкогольного опьянения будет признан врачом пьяным.

Новый документ Министерства здравоохранения, в случае его утверждения (проект новых правил медицинского освидетельствования водителей полностью подготовлен и размещен для ознакомления на сайте regulation.gov.ru), заменит старый нормативный акт Министерства, который (в настоящий момент действует приказ Минздрава №308 от 14.07.2003 года).

Наше интернет-издание сайт провело полный анализ документа, с целью разъяснить все нововведения и ответить на возможные вопросы, которые будут возникать у водителей, после вступления в силу, нового нормативного акта Министерства здравоохранения.

В первую очередь новый порядок медицинского освидетельствования касается процедуры проверки водителей на состояние опьянения. Напомним, что в настоящий момент процедура выявления пьяных водителей разделена на два самостоятельных этапа. Так одна процедура проводится сотрудниками полиции на месте остановки водителя на дороге. Например, в случае подозрений сотрудников ГИБДД, что водитель находится в состоянии опьянения, медицинское освидетельствование проводится с помощью алкотестера, который возят с собой сотрудники полиции.

Если в результате замера выдыхаемого воздуха обнаружится, что в нем содержится больше , то водитель будет признан пьяным и на него будет составлен протокол о привлечение к административной ответственности. Далее сотрудник ГИБДД направляет документы в судебный орган для решения вопроса о назначении .

Второй вариант проверки водителя в настоящее время, это проведение медицинского освидетельствования в медицинском учреждении. Обычно такое освидетельствование проводится, в случае, если водитель отказался проходить проверку на алкотестере, который есть у сотрудников полиции. Также проведение медицинского освидетельствования в медицинском учреждении необходимо, если водитель после тестирования на алкотестере не согласен с результатами проверки, которую сделали .

В случае если проверка проходит в мобильной лаборатории или медучреждении, то врач проводит освидетельствование с помощью алкотестера. Так водитель выдыхает воздух в специальную трубку устройства, и результаты фиксируются. Далее, согласно правилам, через 20 минут проходит повторная проверка. В случае выявления алкогольного опьянения составляется специальное заключение, на основании которого сотрудники ГИБДД составляют соответствующий протокол.

Стоит обратить внимание, что если после первой проверки на алкотестере в выдыхаемом воздухе не превышены пределы содержания алкоголя, то повторное исследование не проводится.

Чем новые правила медицинского освидетельствования отличаются от старых?

Новый порядок проверки на алкогольное, наркотическое или токсическое опьянение существенно отличается от правил принятых еще в 2003 году. Во-первых, новые правила освидетельствования подразумевают разделение состояние опьянения на следующие виды:

- Алкогольное опьянение - опьянение, вызванное потреблением алкоголя

- Наркотическое опьянение - опьянение, вызванное потреблением наркотических средств и (или) психотропных веществ, включенных
в Списки I − III Перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 1998 г. № 681 (далее - наркотические средства и психотропные вещества), а также их аналогами и производными

- Иное токсическое опьянение - опьянение в результате потребления способных вызвать нарушения или изменения в физиологических, психических или поведенческих функциях и реакциях человека химических веществ, в том числе лекарственных препаратах для медицинского применения
(за исключением алкоголя, наркотических средств и психотропных веществ).

Медицинское освидетельствование на состояние опьянения теперь будет включать следующие виды исследований:

а) Осмотр врачом-специалистом (фельдшером)

б) Исследование выдыхаемого воздуха на наличие алкоголя

в) Определение наличия психоактивных веществ в моче

г) Исследование уровня психоактивных веществ в моче

д) Исследование уровня психоактивных веществ в крови

В каких случаях водитель может быть отправлен сотрудниками ГИБДД на медицинское освидетельствование?

Согласно новым правилам медицинского освидетельствования водитель должен быть проверен на состояние опьянения в случае наличия признаков указывающих на возможное опьянение.

Признаки, которые могут указывать на употребление водителем алкоголя или наркотических средств:

- Запах алкоголя изо рта

- Неустойчивость позы

- Нарушение речи

- Резкое изменение окраски кожных покровов лица

- Поведение, не соответствующее обстановке

Проверка водителя на наркотическое опьянение

Новые порядок проведения медицинского освидетельствования теперь предполагает . Для этого у водителя после осмотра врача (фельдшера), осуществляется отбор биологического объекта (мочи) для направления на химико-токсикологические исследования (экспресс-анализ).

Отбор биологического объекта производится в объеме не менее 30 мл в одноразовый контейнер для сбора мочи, в туалетной комнате, в условиях, исключающих возможность подмены биологического объекта.

В целях исключения фальсификации биологического объекта в течение первых трех минут после его отбора проводится измерение температуры
с помощью бесконтактного устройства с автоматической регистрацией результатов измерения (температура биологического объекта должна быть выше 30,0 0 С).

По результат проведенного медицинского освидетельствования, врач составляет медицинское заключение, в котором выносится одно из следующих медицинских заключений:

1) Установлено состояние алкогольного опьянения

2) Установлено состояние наркотического опьянения

3) Установлено состояние опьянения

4) Состояние опьянения не установлено

5) От медицинского освидетельствования отказался

В каких случаях водитель будет признан в состоянии наркотического опьянения?

Согласно в случае выявления в биоматериалах водителя предельное содержание химических веществ, водитель будет признан пьяным (наркотическое опьянение). В результате сотрудники ГИБДД оформят административный протокол об управление автомобилем в состоянии наркотического опьянения и направят документы в суд о решение вопроса о .

Например, если в биоматериалах водителя будут обнаружены 500 нанограмм опиатов, 25 нанограмм канабиоидов, 50 нанограмм кокаина, 500 нанограмм барбитуратов, то врач вынесет о наркотическом опьянении. Подробнее о химических веществах, в случае превышения, концентрации которых водитель будет признан в состоянии наркотического или токсикологического опьянения можно посмотреть ниже.

Какие клинические признаки опьянения водителя?

Согласно новому порядку медицинского освидетельствования клиническими признаками опьянения являются:

1. Изменения психической деятельности.

Неадекватность поведения, в том числе сопровождающееся нарушением общественных норм, демонстративные реакции, попытки диссимуляции.

Заторможенность, сонливость или возбуждение.

Эмоциональная неустойчивость.

Ускорение или замедление темпа мышления.

2. Изменение вегетативно-сосудистых реакций.

Гиперемия или бледность, мраморность кожных покровов, акроцианоз. Инъецированность склер, гиперемия или бледность видимых слизистых.

Сухость кожных покровов, слизистых или гипергидроз.

Учащение или замедление дыхания.

Тахикардия или брадикардия.

Сужение или расширение зрачков.

Вялая реакция зрачков на свет.

3. Нарушения двигательной сферы

Двигательное возбуждение или заторможенность.

Пошатывание при ходьбе с быстрыми поворотами.

Неустойчивость в позе Ромберга.

Ошибки при выполнении координаторных проб.

Тремор век и/или языка, рук.

Нарушения речи в виде дизартрии.

Какое допустимо максимальное содержание в моче наркотических средств и психотропных веществ?

Согласно приложения к новым правилам проведения химико-токсикологических исследований при медицинском освидетельствовании, водитель у которого будут выявлено предельная концентрация веществ, указанных ниже в таблице, будет признан врачом в состоянии наркотического или токсикологического опьянения.

Уровни пороговых значений содержания в моче наркотических средств, психотропных веществ, иных химических веществ и их метаболитов, определяемые методами предварительного анализа

Наименование групп веществ	Концентрация нг/мл
	Для лиц старше 18 лет	Для лиц до 18 лет
Опиаты (6 моноацетилморфин, морфин, кодеин, дезоморфин и др.)
Каннабиноиды
Фенилалкиламины (амфетамин, метамфетамин, мефедрон и др.)
Метадон
Бензодиазепины
МДМА
Кокаин
Барбитураты
Котинин
Синтетические каннабиноиды
Котиноны
Этилглюкуронид

*Уровни пороговых значений содержания в моче и крови наркотических средств, психотропных веществ, иных химических веществ и их метаболитов, определяемые методами подтверждающего анализа

Наименование группы обнаруживаемых веществ	Концентрация (нг/мл)
Группа амфетамина
Амфетамин
Метамфетамин
Метилендиоксиамфетамин (МДА)
Метилендиоксиметамфетамин (МДМА)
Другие вещества амфетаминовой группы
Группа опиатов
Морфин
Кодеин
6-моноацетилморфин
Другие вещества опийной группы
Группа бензодиазепина
Оксазепам
Диазепам
Нордиазепам
Мидазолам
Феназепам
Другие вещества группы бензодиазепина
Группа барбитуратов
Фенобарбитал	1000
Барбамил
Этаминал натрия
Другие вещества группы барбитуратов
Вещества других групп
11-нор-Δ9-тетрагидроканнабиноловая кислота (основной метаболит Δ9-тетра-гидроканнабинола)
Бензоилэкгонин (метаболит кокаина)
Метадон
Пропоксифен
Бупренорфин
ЛСД
Фентанил
Метаквалон
Фенциклидин
Котинин
Синтетические каннабиноиды
Котиноны
Этилглюкуронид

Примечание: уровень порогового значения - это минимальная концентрация вещества (его метаболита) в биологическом объекте, определяемая методами предварительного или подтверждающего анализа, при выявлении которой результат исследования считается положительным.

Что предпримут врачи, в случае, если у водителя не будем обнаружено в моче наркотических веществ и содержание алкоголя в выдыхаемом воздухе, но внешние признаки явно указывают на состояние наркотического или алкогольного опьянения?

Согласно новым правилам и наркотики, в случае если алкотестер не обнаружил содержание в выдыхаемом воздухе алкоголя, также как, если в моче не обнаружены наркотические или токсикологические вещества, но водитель ведет себя не адекватно или имеются признаки опьянения, то проводится взятие биоматериалов на более детальные анализы, которые могут проводиться до 2 недель.

Зачем Министерство здравоохранения ужесточает порядок медицинского освидетельствования водителей?

Состоянии опьянения . Также сотрудники ГИБДД усилили меры контроля за водителями с целью выявления лиц управляющих транспортными средствами в состоянии алкогольного опьянения.

К сожалению, помимо огромного количества водителей, садящих за руль в состоянии алкогольного опьянения, в нашей стране многие люди садятся за руль в состоянии наркотического опьянения, которое также приводит к тяжелым последствиям на дороге. Но старый порядок проверки водителей на состояние опьянения не предполагал обязательной проверки водителя на наркотики.

Новый же порядок позволит улучшить выявление водителей, которые употребляют наркотики и садятся за руль. К тому же сотрудникам ГИБДД тяжело выявить на дороге водителей на состоянии наркотического опьянения. Поэтому в случае наличия минимальных признаков указывающих на состояние опьянения сотрудники полиции будут отправлять водителя в медицинское учреждение для проведения медицинского освидетельствования на предмет употребления алкоголя, наркотиков или таблеток.

Статья 44. Медицинское освидетельствование

1. Основанием для направления физического лица на медицинское освидетельствование согласно настоящему Федеральному закону является наличие достаточных оснований полагать, что данное лицо:

больно наркоманией - заболеванием, обусловленным зависимостью от наркотического средства или психотропного вещества;

находится в состоянии наркотического опьянения;

употребило наркотическое средство или психотропное вещество без назначения врача.

Достаточные основания полагать о наличии вышеперечисленных обстоятельств могут вытекать как из имеющихся у физического лица признаков и следов, свидетельствующих об употреблении наркотиков, так и из признаков наркотического опьянения.

Кроме этого, связанные с движением транспорта работники обязаны проходить предрейсовые или предсменные медицинские осмотры, а также освидетельствования на установление факта употребления алкоголя, наркотического средства или психотропного вещества. Медицинское освидетельствование проводится в соответствии с настоящим Федеральным законом, Правилами определения наличия наркотических средств или психотропных веществ в организме человека при проведении медицинского освидетельствования на состояние опьянения лица, которое управляет транспортным средством (утв. Постановлением Правительства РФ от 26 июня 2008 г. N 475), Приказом Минздрава РФ от 14 июля 2003 г. N 308 "О медицинском освидетельствовании на состояние опьянения", Временной инструкции о порядке медицинского освидетельствования для установления факта употребления алкоголя и состояния опьянения, утвержденной Минздравом СССР 01 сентября 1988 г. N 06-14/33-14 и др.

2. Значительное распространение в последние годы незаконного потребления наркотических средств, психотропных и других токсических веществ, рост числа острых отравлений ими предопределяют необходимость принятия мер по своевременному медицинскому обследованию.

Направлять на медицинское освидетельствование вправе судьи, органы прокуратуры, следователи, органы дознания, органы, осуществляющие оперативно-розыскную деятельность.

Успешному выявлению правонарушителей, употребляющих наркотические средства и психотропные вещества без назначения врача, способствует знание должностными лицами, уполномоченными составлять протоколы о данном административном правонарушении, признаков и следов, свидетельствующих об употреблении наркотиков. Чаще всего наркоманы делают внутривенные инъекции в руки, от межпальцевых складок до локтевого сгиба. В результате на местах инъекций остаются множественные следы колотых ран, образующих по длине вены точечную дорожку. В последнее время значительное распространение получило введение наркотика в вены ног, подмышечной, паховой, шейной части тела. Реже встречаются случаи инъекций наркотика в половые органы и под язык. Характерно, что в первые двое суток следы инъекций красного цвета, затем приобретают коричневый цвет, к третьим - синеют, потом приобретают желто-зеленоватый цвет и исчезают к десятым суткам. Нередко на этих местах образуются кровоподтеки. Неоднократное введение наркотика в вену приводит к их воспалению и образованию тромбов. Вены становятся утолщенными, синеватого цвета, или углубляются в ткань. Весной и осенью они обычно воспаляются.

Успешно выявлять потребителей наркотиков позволяет также знание признаков наркотического опьянения. Выделяют общие признаки опьянения различными наркотическими средствами и специальные признаки, характерные для определенных видов употребленных наркотиков (опиатов, анаши, кодеина, эфедрина и др.) Все эти признаки изучены и подробно изложены в различных пособиях и методических рекомендациях.

Общими признаками являются: изменение сознания различной степени, подъем настроения и нарушение телесных функций. Для помрачения сознания характерно нарушение связи с внешним миром. При легких степенях изменения опьяневший как бы погружен в себя, иногда что-то говорит сам с собой, улыбается, производит какие-либо движения без видимой цели, перебирает свои вещи. Однако при обращении к нему со стороны такой человек легко откликается, правильно отвечает на вопросы. Если опьяневший находится в группе, то все употребившие наркотики члены группы общаются только между собой, не обращая внимания на окружающих. Они говорят, смеются, не реагируя на проходящих людей, шум и обращение к ним. Для глубокого помрачения сознания характерны: малоподвижность, "обмякшая поза", расслабленность конечностей, свисающая голова. Подъем настроения (эйфория) выражается веселостью, речевым и двигательным возбуждением. По выходе из эйфории эмоциональное состояние крайне неустойчиво, и подъем настроения легко может смениться злобной раздражительностью. Нарушения телесных функций выражаются в побледнении или покраснении лица, потливости; иногда на лице возможен сальный налет. Часто бывает сухость кожи и слизистых желез рта, т.е. губы сухие и опьяневший их постоянно облизывает. Реже бывает повышенное слюноотделение. Глаза блестят, зрачки ненормально увеличены (расширены) либо сужены. Координация в большинстве случаев нарушена, движения размашистые, несоразмерные, походка неустойчивая, с пошатыванием.

Медицинское освидетельствование производится в специализированных кабинетах наркологических диспансеров (отделений) врачами психиатрами-наркологами или в лечебно-профилактических учреждениях врачами психиатрами-наркологами и врачами других специальностей, прошедшими подготовку, как непосредственно в учреждениях, так и с выездом в специально оборудованных для этой цели автомобилях.

В сельской местности при значительной удаленности от лечебных учреждений, имеющих в штате врачей, по специальному решению местных органов здравоохранения в виде исключения допускается проведение медицинского освидетельствования фельдшерами, работающими на фельдшерско-акушерских пунктах, прошедшими специальную подготовку согласно Приказу Минздрава РФ от 05 октября 1998 г. N 289 "Об аналитической диагностике наркотических средств, психотропных и других токсических веществ в организме человека".

3. Для выявления состояния наркотического опьянения судьями, прокурорами, следователями, органами дознания согласно ст. 179 УПК РФ может быть произведено освидетельствование подозреваемого, обвиняемого, потерпевшего, а также свидетеля с его согласия, за исключением случаев, когда освидетельствование необходимо для оценки достоверности его показаний.

О производстве освидетельствования выносится постановление, которое является обязательным для освидетельствуемого лица. Постановлением является любое решение прокурора, следователя, дознавателя, вынесенное при производстве предварительного расследования, за исключением обвинительного заключения, обвинительного акта и приговора, вынесенное судьей единолично.

Полномочия по помещению подозреваемого, обвиняемого, не находящегося под стражей, в медицинский стационар для производства судебно-медицинской экспертизы предусмотрены в ст. 29, 37, 38, 39, 40, 41 УПК РФ. Решение о направлении на медицинское освидетельствование прокуроры, органы дознания, следователи и судьи выносят в форме постановления. Форма принятия такого решения сотрудниками органов, осуществляющих оперативно-розыскную деятельность, действующим законодательством не предусмотрена. Поэтому, считаем, что решение о направлении может быть принято данными сотрудниками в простой письменной форме. Рекомендуется сотрудникам органов, осуществляющих оперативно-розыскную деятельность, оформлять письменное направление лица на медицинское освидетельствование для установления факта употребления наркотического средства или психотропного вещества без назначения врача, а копию данного направления вручать лицу, в отношении которого применена данная мера. В указанном направлении следует указывать: дату, время, место, основания направления лица на медицинское освидетельствование, должность, фамилию и инициалы лица, составившего направление, сведения о лице, направленном на медицинское освидетельствование. Направление подписывается должностным лицом, его составившим. Лицо, направленное на медицинское освидетельствование, должно быть ознакомлено с направлением под роспись, а в случае отказа данного лица от подписи, в направлении делается соответствующая запись.

4. Согласно ст. 19 УПК РФ, Федерального закона РФ от 17 января 1992 г. N 2202-I "О прокуратуре РФ" решение суда, прокурора, руководителя следственного органа, следователя, органа дознания и дознавателя о направлении лица на медицинское освидетельствование может быть обжаловано в суде или опротестовано прокурором.

5. В пределах своих полномочий сотрудники органы наркоконтроля в пределах своих полномочий могут направить на медицинское освидетельствование лицо, в отношении которого имеются достаточные основания полагать, что оно больно наркоманией, находится в состоянии наркотического опьянения либо потребило наркотическое средство или психотропное вещество без назначения врача. Такие полномочия им предоставлены настоящим ФЗ, ст. 23.63 КоАП РФ, УПК РФ, Указом Президента РФ от 05 июня 2003 N 613 "О правоохранительной службе в органах по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ" и другими нормативными актами. В настоящее время совместный документ ФСКН России и Минздравсоцразвития о порядок медицинского освидетельствования лиц, указанных выше. Сейчас порядок медицинского освидетельствования аналогичен порядку, установленному постановлением Правительства РФ от 26 июня 2008 г. N 475 "Об утверждении Правил освидетельствования лица, которое управляет транспортным средством, на состояние алкогольного опьянения и оформления его результатов, направления указанного лица на медицинское освидетельствование на состояние опьянения, медицинского освидетельствования этого лица на состояние опьянения и оформления его результатов и Правил определения наличия наркотических средств или психотропных веществ в организме человека при проведении медицинского освидетельствования на состояние опьянения лица, которое управляет транспортным средством".

Медицинское освидетельствование производится в специализированных кабинетах наркологических диспансеров (отделений) врачами психиатрами-наркологами или в лечебно-профилактических учреждениях врачами психиатрами-наркологами и врачами других специальностей, прошедших подготовку, как непосредственно в учреждениях, так и с выездом в специально оборудованных для этой цели автомобилях. В сельской местности при значительной удаленности от лечебных учреждений, имеющих в штате врачей, по специальному решению местных органов здравоохранения, в виде исключения, допускается проведение медицинского освидетельствования фельдшерами, работающими на фельдшерско-акушерских пунктах, прошедшими специальную подготовку.

Направление на химико-токсикологическое исследование заполняется в случаях, когда возникает необходимость лабораторного подтверждения или исключения наличия алкоголя, наркотических средств, психотропных и других токсических веществ в биологических средах организма человека.

Для химико-токсикологического исследования на наличие наркотических средств и психотропных веществ отбираются биологические пробы. Направление на химико-токсикологическое исследование остается в ХТЛ (химико-токсикологической лаборатории), является главным документом, на основании которого ХТЛ проводит химико-токсикологический анализ и выдает результаты о содержании или отсутствии наркотических средств, психотропных или других токсических веществ в пробе представителям органов здравоохранения.

Основным документом организации, осуществляющей экспертизу опьянений, а также отбор биологических проб для химико-токсикологического исследования является Рабочий журнал кабинета экспертизы опьянения. Рабочий журнал заполняется и ведется по установленной форме.

Следует знать, что прием на освидетельствование от работников правоохранительных органов производится по письменному направлению или лично от сопровождающего представителя правоохранительного органа. При этом во всех случаях врачу, проводящему освидетельствование, должны быть сообщены:

причины, вызвавшие необходимость освидетельствования (подозрение в употреблении наркотического средства или психотропного вещества;

цели освидетельствования (решение вопроса о привлечении к административной ответственности).

Врач (фельдшер) обязан удостовериться в личности освидетельствуемого путем ознакомления с его личными документами (паспорт, удостоверение личности, водительское удостоверение и т.п.). Однако отсутствие личных документов не служит основанием к тому, чтобы не проводить освидетельствование, в этом случае в протоколе отмечается, что паспортные данные заполнены со слов освидетельствуемого или делается запись, что его личность удостоверена сопровождающим представителем правоохранительного органа.

Врач (фельдшер), производящий освидетельствование, составляет протокол медицинского освидетельствования по установленной форме в двух экземплярах. Если в сформулированном в протоколе заключении будет установлен факт нахождения освидетельствуемого в состоянии одурманивания, вызванного употреблением конкретного наркотического средства или психотропного вещества, можно говорить о наличии достаточных данных, указывающих на наличие события административного правонарушения и о возможности решения вопроса о возбуждении дела об административном правонарушении по ст. 6.9 КоАП РФ и составлении протокола о данном административном правонарушении. Протокол медицинского освидетельствования будет являться одним из основных доказательств по делу об административном правонарушении.

В настоящее время большой вред населению наносится автомобильными авариями, совершенными в состоянии наркотического опьянения. Для пресечения подобных случаев издано Постановление Правительства РФ от 26 июня 2008 г. N 475 "Об утверждении Правил освидетельствования лица, которое управляет транспортным средством, на состояние алкогольного опьянения и оформления его результатов, направления указанного лица на медицинское освидетельствование на состояние опьянения, медицинского освидетельствования этого лица на состояние опьянения и оформления его результатов и Правил определения наличия наркотических средств или психотропных веществ в организме человека при проведении медицинского освидетельствования на состояние опьянения лица, которое управляет транспортным средством".

Правилами устанавливается порядок определения наличия наркотических средств или психотропных веществ в организме человека при проведении медицинского освидетельствования на состояние опьянения лица, которое управляет транспортным средством.

Определение наличия наркотических средств или психотропных веществ в организме человека проводится на основании направления на химико-токсикологические исследования, выданного медицинским работником, осуществляющим медицинское освидетельствование на состояние опьянения лица, которое управляет транспортным средством.

Определение наличия наркотических средств или психотропных веществ осуществляется в химико-токсикологических лабораториях медицинских организаций, имеющих лицензию на осуществление медицинской деятельности с указанием соответствующих работ (услуг).

Результаты химико-токсикологических исследований при определении наличия наркотических средств или психотропных веществ оформляются справкой о результатах химико-токсикологических исследований, форма и инструкция по заполнению которой утверждаются Министерством здравоохранения и социального развития РФ.

Справка о результатах химико-токсикологических исследований приобщается ко второму экземпляру акта медицинского освидетельствования на состояние опьянения лица, которое управляет транспортным средством.

Порядок проведения химико-токсикологических исследований, формы отчетности, сроки проведения химико-токсикологических исследований, а также порядок организационно-методического обеспечения проведения химико-токсикологических исследований определяются Министерством здравоохранения и социального развития РФ.

В последнее время участились случаи отказа от медицинского освидетельствования граждан, в отношении которых имелись основания полагать, что они потребляли наркотическое средство или психотропное вещество без назначения врача. В настоящее время отсутствует административная ответственность за такой отказ. Статья 12.26. КоАП РФ устанавливает административную ответственность только водителей за невыполнение ими законного требования сотрудника милиции о прохождении медицинского освидетельствования на состояние опьянения. До введения административной ответственности за отказ физического лица от медицинского освидетельствования для установления факта употребления наркотического средства или психотропного вещества и состояния наркотического опьянения рекомендуем рассматривать вопрос о привлечении лиц, отказавшихся от такого освидетельствования, к ответственности по ч. 1 или 3 ст. 19.3 КоАП РФ за неповиновение законному распоряжению или требованию сотрудника милиции (ч. 1 ст. 19.3 КоАП РФ) или сотрудника органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ (ч. 3 ст. 19.3 КоАП РФ) в связи с исполнением ими служебных обязанностей, а равно за воспрепятствование исполнению ими служебных обязанностей.

Вместе с тем прослеживается определенная нечеткость формулировок рассматриваемой статьи настоящего Федерального закона. Нет конкретного определения, в каком случае медицинское освидетельствование должно быть принудительным, а в каком - добровольным. С одной стороны, это говорит о принудительном характере исполнения решения об освидетельствовании. С другой стороны, не установлены санкции за отказ от прохождения освидетельствования, а также механизм его недобровольного исполнения, что характерно для добровольного медицинского вмешательства.

6. Расходы на медицинское освидетельствование лица производятся за счет средств соответствующих бюджетов.

Так, например, в Перечне мероприятий по реализации федеральной целевой программы "Комплексные меры противодействия злоупотреблению наркотиками и их незаконному обороту на 2005-2009 гг." запланирована финансовая поддержка субъектов РФ с целью оснащения 44 государственных наркологических диспансеров необходимым лабораторным оборудованием для обнаружения наркотиков в организме человека.

Расходы на медицинское освидетельствование запланированы и в областной целевой программе "Комплексные меры противодействия злоупотреблению наркотиками и их незаконному обороту в Саратовской области на 2008-2010 гг.".

Отказ от освидетельствования на наркологическое опьянение — едва ли не самая распространенная реакция даже на вполне законное и правомерное предложение сдать анализы такого рода. Как оформить отказ и каковы последствия такого решения?

Кто может быть привлечен для освидетельствования на наркологическое опьянение и кто вправе отказаться от него

Прежде чем говорить о праве на отказ от освидетельствования на наркологическое опьянение, нужно отметить, кто может быть привлечен к нему и на каких основаниях.

Чаще всего речь идет:

• о работниках, вызвавших подозрение в появлении на рабочем месте в состоянии алкогольного опьянения либо обязанных пройти предварительное или периодическое наркологическое освидетельствование на основании действующего законодательства, например работниках, ответственных за безопасность движения транспорта на основании ст. 10 закона «О транспортной безопасности» от 09.02.2007 № 16-ФЗ;
• водителях транспортных средств или иных лицах, заподозренных сотрудниками правоохранительных органов в том, что они находятся в состоянии наркотического опьянения, в том числе водителях транспортных средств на основании ст. 27.12 и 27.12.1 КоАП.

Когда же речь идет о предварительном и периодическом освидетельствовании у нарколога, имеется в виду осмотр в наркологическом диспансере, т. е. несколько другая медуслуга.

Любое медицинское вмешательство в РФ проводится на добровольной основе, за отдельными исключениями. Принуждение к такому освидетельствованию нарушает права человека. Поэтому отказаться от него можно без риска быть насильно доставленным в наркологический диспансер. Однако это не означает отсутствия каких-либо иных правовых последствий.

Каковы правовые последствия отказа от освидетельствования на наркологическое опьянение по статьям ТК РФ и КоАП РФ

Последствия отказа работника от предварительного и периодического осмотра нарколога

Нередко работодатель отправляет на предварительный наркологический осмотр соискателя, который должен пройти его, например, если впоследствии работнику планируется поручить транспортную безопасность. По ст. 212 ТК РФ отказ от освидетельствования влечет невозможность трудоустроиться. Никаких негативных правовых последствий для работника или работодателя не наступит. Не наступят они и для соискателя, направленного на обследование без законных оснований.

В случае с отказом от обязательного периодического осмотра ситуация несколько иная. Работник, который, несмотря на установленную законом обязанность пройти процедуру, отказался от нее, не может быть допущен к исполнению служебных обязанностей на основании ст. 76 и 212 ТК РФ.

ВАЖНО! Уволить работника за отказ от прохождения освидетельствования нельзя, а вот применить меры дисциплинарного воздействия вполне допустимо по ст. 192 ТК со всеми вытекающими последствиями, вплоть до увольнения по п. 5 ст. 81 ТК. Такую позицию поддерживают судьи Пленума ВС в подп. «в» п. 35 постановления от 17.03.2004 № 2.

Последствия отказа от освидетельствования работника, заподозренного в наркотическом опьянении на рабочем месте

Работодатель может законно направить сотрудника на наркологическое освидетельствование, если состояние последнего вызывает подозрение в наркотическом опьянении. В соответствии с п. «б» ч. 6 ст. 81 разового появления работника в рабочее время на территории организации-работодателя или рабочем месте в состоянии наркотического опьянения достаточно для увольнения.

В п. 42 постановления от 17.03.2004 № 2 (далее — постановление № 2) судьи ВС РФ разъясняют, что такое состояние должно подтверждаться медицинским заключением и иными доказательствами.

Правильно зафиксированный работодателем отказ работника от освидетельствования на наркологическое опьянение позволяет применить дисциплинарное взыскание вплоть до увольнения согласно ст. 193 ТК. При этом работодателю стоит запастись иными доказательствами неадекватного поведения работника на случай обращения уволенного для восстановления в суд, например:

• свидетельствами коллег;
• актами, описывающими поведение сотрудника;
• видеозаписями с камер наблюдения.

Последствия отказа от освидетельствования лиц, заподозренных в управлении транспортным средством в состоянии наркотического опьянения

По ст. 12.26 КоАП лицо, заподозренное в управлении транспортным средством в состоянии наркотического опьянения и отказавшееся от исполнения законного требования сотрудника правоохранительных органов, рискует подвергнуться административной ответственности в сочетании:

• с наложением административного штрафа в размере 30 000 руб.;
• лишением права управления транспортным средством на срок от 1,5 до 2 лет.

Если же лицо было ранее лишено права управления транспортным средством либо не имело его вовсе, то оно может отправиться под административный арест на срок от 10 до 15 суток. Если же такой нарушитель по каким-либо причинам не может пребывать под арестом, он будет заменен штрафом в 30 000 руб.

Отдельно стоит отметить работников-водителей. Наличие документа о прохождении предрейсового медосмотра само по себе не означает, что водитель не находится под действием наркотика и не освобождает водителя от обязанности пройти освидетельствование по требованию уполномоченного сотрудника правоохранительных органов. Применение мер административной ответственности по ст. 12.26 КоАП не отменяет возможности применения работодателем дисциплинарных мер в законном порядке.

Правила оформления отказа от освидетельствования на наркологическое опьянение

Если от освидетельствования отказывается водитель, об этом делается соответствующая запись в протоколе об административном правонарушении. Он выдается на руки водителю с его личной подписью.

Отказ работника от предварительного медосмотра не требует оформления. Периодический же осмотр оформляется заблаговременно изданием приказа по предприятию. В случае его игнорирования работодателю следует затребовать у работника письменные объяснения и издать приказ о его отстранении от работы и назначении нового осмотра. Отказ от объяснений не лишает работодателя права на применение мер дисциплинарной ответственности, оформляемых соответствующими приказами.

Отказ от освидетельствования сотрудника, заподозренного в появлении на работе в состоянии опьянения, фиксируется актом в присутствии 3 свидетелей.

Итак, отказ от освидетельствования на наркологическое опьянение статьей 12.26 КоАП расценивается как административное правонарушение, а в некоторых случаях может стать элементом дисциплинарного проступка работника, что не отменяет принципа добровольности освидетельствования как медицинской процедуры. Осмотр врачом-наркологом также является добровольной процедурой, однако непрохождение медосмотра может стать причиной недопущения к работе и дальнейшего увольнения.