В современном мире наиболее частая причина младенческой летальности – это острые инфекционные заболевания дыхательных путей . Исходя из данных 2000 года, они являются причиной от 1.5 до 2.1 млн. смертельных исходов. Согласно исследованиям 2012 года, среди общей заболеваемости детей до 18 лет болезни дыхательной системы занимают 63%. На первом году жизни ребенка они являются причиной смерти, которая занимает третье место среди иных этиологических факторов (около 8% от общего числа умерших маленьких пациентов). Коэффициент младенческой смертности от болезней органов дыхания составляет около 5.3 на сто тысяч младенцев, которые родились живыми.
Также имеются варианты очень тяжелого протекания острой респираторно-вирусной инфекции, к группе риска по развитию которых относят недоношенных детей, малышей с хроническими заболеваниями дыхательной системы, врожденными пороками сердечно-сосудистой системы, нарушениями иммунитета. Около 75% перинатальной смертности недоношенных младенцев происходит вне стен акушерских стационаров.
Эпидемиология
Респираторно-синтициальный вирус является основным фактором стационарного лечения детей на первом году жизни с диагнозом «вирус ОРВИ ». Это также главный виновник заболеваемости и смертности по причине ОРЗ среди малышей. В структурной характеристике причин, вызывающих острые респираторные вирусные инфекции, совокупность всех штаммов гриппа составляет около 10%, а доля РСВ в возрастной категории детей до года занимает не менее 30%. На втором году жизни ребенка этот показатель снижается до 20%. В мире ежегодно регистрируют около 65 миллионов случаев РСВ-инфекции. Вспышка заболеваемости в эпидемический сезон возникает осенью, зимой и весной.
Респираторно - синтициальные вирусы относятся к семейству Paramyxoviridaе, родуPneumovirus. В окружающей среде возбудитель довольно устойчив. Источником инфецирования является больной и вирусоноситель. От заболевшего ребенка к здоровому вирус передается контактно-бытовым путем. Возможна передача инфекции и воздушно-капельно.
Основной фактор риска данной патологии – это ранний детский возраст. Около 50% вероятности заболеть этим заболеванием имеют малыши возрастом до одного года. К двухлетнему периоду практически все дети минимум однократно инфицируются, а около 45% дважды болеют РСВ-инфекцией. Возраст ребенка имеет значения и для протекания болезни: чем младше ребенок, тем тяжелее переносится заболевание. Основной период госпитализации детей составляет от трех до шести месяцев.
Клинические проявления у малышей на первом году жизни
Основные проявления и симптомы вируса у ребенка – это возникновение пневмонии и бронхиолита. Около 85% случаев острого бронхиолита у детей вызывается респираторно-синтициальным вирусом. Также у малыша до года патология может проявиться воспалением носовых путей, глотки, гортани, среднего уха, развитием ложного крупа и трахеобронхита. Тяжелое протекание заболевания характеризируется спусканием инфекции вниз (в бронхиолы и альвеолы), появление одышки, эпизодов апноэ и гипоксии. Утяжеление состояния создает необходимость немедленной госпитализации (чаще всего длительной), возникает потребность лечения в отделении реанимации и интенсивной терапии, часто дети нуждаются в дополнительной кислородной поддержке или искусственной легочной вентиляции. Причиной около 75% госпитализаций в стационар на лечение в странах умеренного климата в зимний период является бронхиолит, вызванный РС-вирусом. Согласно американскому исследованию, проводимому в 1998-2000 годах, РСВ – бронхиолит стал основным поводом стационарной терапии детей до годовалого возраста.
Для пациентов более старшего возраста при протекании заболевания в легкой или средней степени тяжести главным в клинике будет наличие воспалений верхних отделов дыхательной системы, что проявится заложенным носом, прозрачным отделяемым из носовых ходов, небольшим субфебрилитетом, кашлем с выделением небольшого количества мокроты.
РС вирус и группы риска
Особенно высокий риск заболевания и тяжелого протекания респираторно-синтициальной инфекции у детей, которые родились недоношенными (менее 35 недель гестационного возраста). Это связано с тем, что бронхи у таких малышей еще недостаточно развиты и имеют низкую степень разветвления, также характерно гораздо меньше количество альвеолярных пузырьков .
Кроме этого, группой риска считают детей, у которых на момент заболевания:
- возраст составляет менее трех месяцев,
- масса тела меньше пяти килограмм,
- имеются хронические заболевания дыхательной системы (муковисцидоз или бронхо-легочная дисплазия),
- страдают болезнями сердечно-сосудистой системы (врожденные и приобретенные пороки сердца, недостаточность кровообращения),
- имеются приобретенные и врожденные иммунодефицитные состояния,
- есть заболевания нейромышечного характера тяжелой степени,
- имеется выраженный синдром интоксикации,
- есть наследственная бронхиальная астма.
Коэффициент летальности у детей в возрасте младше одного года (в категории здоровых и доношенных) составляет 1.4 на 100 тысяч, в группе недоношенных с очень низкой массой тела при рождении этот показатель выше в 25 раз. У малышей, родившихся со сроком гестации до 32-недельного возраста, данный коэффициент в 15 раз больше.
Риск заболеваемости РС-вирусом увеличивается в случаях, если:
- ребенок посещает детское дошкольное учреждение;
- имеет братьев или сестер, которые посещают учреждения образования (дошкольные или школы);
- ребенок проживает в большой семье (более четырех человек);
- период грудного вскармливания составлял менее двух месяцев;
- происходит курение пассивным способом;
- социальный статус и экономическое благосостояние семьи находятся на низком уровне.
Для РС-вирусной инфекции характерно то, что чаще она поражает детей мужского пола, а также тех, кто был рожден от многоплодной беременности. Эти категории малышей необходимо тщательно оберегать и проводить профилактику заболевания РСВ, что включает: соблюдение санитарно-гигиенических норм в быту, избегание ненужных контактов, исключение курения, предотвращение приступов дисплазии легких, периодическое прохождение курсов реабилитации, осмотр и лечение профильными специалистами.
Методы борьбы с вирусом
Специфического лечения нет, используют терапию в зависимости от наличия симптоматики. В первую очередь необходимо соблюдение санитарно-противоэпидемического режима, гигиенических бытовых правил. Специфической вакцинации не осуществляют.
В последнее время у детей из групп риска (для профилактики тяжелой степени заболевания) используют специфические антитела для пассивной иммунизации (моноклональные), которые применяют ежемесячно на протяжении эпидемического сезона
. Один из первых препаратов, опробованный на детях, создали американские ученые более 10 лет назад. Данное лекарственное средство в своем составе содержит 95% человеческих антител, которые специфичны к белку оболочки РСВ, и 5% мышиных.
Препарат обладает доказанной безопасностью, хорошей переносимостью и клинической эффективностью, что было подтверждено в ходе его применения на протяжении десяти лет. В нашей стране лекарство было одобрено в 2010 году.
Чаще всего иммунная профилактика показана детям из групп риска:
- возраст ребенка составляет менее шести месяцев;
- срок гестации малыша менее 35 недель;
- ребенок, которому не исполнилось еще двух лет и которому в течение последних шести месяцев проводилось лечение обострения приступа бронхо-легочной дисплазии;
- имеются врожденные пороки сердца с нарушением кровообращения.
В результате исследования моноклональных антител, которые проводились с анализом детей из групп риска, было выяснено, что применение иммунопрофилактики РС-инфекции приводит к снижению младенческой летальности и процента госпитализации в стационар у всех возрастных категорий и рисков (в группах детей, срок гестации которых при рождении составлял менее 32 недель, общая смертность снизилась почти в четыре раза).
При проведении иммунизации от РСВ-инфекции соблюдается принцип этапности: первый раз препарат вводится либо в отделении реанимации, либо на втором этапе выхаживания (отделение недоношенных детей). Второе введение происходит в отделении раннего детского возраста, а третье – на дневном стационаре в отделении восстановительного лечения (которое предназначено для детей с патологией перинатального периода).
Итоги иммунизации по четырем эпидемическим сезонам
Всего в иммунной профилактике участвовали 150 детей, из которых 120 страдали бронхо-легочной дисплазией (в том числе имели и гемодинамически значимые пороки сердца), 27 человек родились недоношенными со сроком гестации до 35 недель, 3-е страдали муковисцидозом. На протяжении всего эпидемического времени, каждый месяц, каждый ребенок был иммунизирован моноклональными антителами. Были отмечены положительные результаты и большой процент отсутствия заболеваемости. Особенно положительно данный факт сказывался на детях, страдающих бронхо-легочной патологией в комплексе с пороками сердца, так как отсутствие обострений дисплазии (и отсутствие в связи с этим ухудшений в состоянии) в течение длительного времени положительно сказывалось на ребенке, и способствовало быстрому развитию в физическом и психоэмоциональном планах, не отбрасывая его при этом назад.
При проведении профилактики в 2011- 2012 годах стало возможным снижение процента заболеваемости инфекциями нижних дыхательных путей в 5 раз по привитым группам и уменьшение также в 5 раз количества госпитализаций на стационарное лечение. В 2012- 2013 годах проведение профилактики позволило избежать 40 случаев госпитализации и 2 случаев летальности.
Хаммена - Рича синдром (L. Hamman, A. Rich) - это прогрессирующий диффузный интерстициальный фиброз легких.
Этиология не вполне выяснена. Большинство исследователей относит синдром Хаммена - Рича к группе аллергических заболеваний, отмечая, что он может развиться у людей с повышенной чувствительностью при воздействии различных раздражителей (химических, лекарственных и др.). Некоторые авторы относят синдром Хаммена - Рича к коллагенозам.
Патоморфологические изменения проявляются вначале своеобразным межальвеолярным отеком с выпадением фибрина; затем в межальвеолярных перегородках происходит интенсивная пролиферация соединительной ткани с последующим образованием фиброза. При этом наблюдается метаплазия альвеолярного эпителия с образованием гиалиновых мембран. Одновременно развиваются эмфизема и мелкие кисты в легочной паренхиме.
Клиническая картина недостаточно очерчена. Часто имеется резкое расхождение между объективными данными и тяжестью заболевания. Клиническое распознавание синдрома Хаммена - Рича по существу является диагнозом уже конечной стадии заболевания. Основными жалобами больных являются одышка (часто внезапно наступающая), кашель сухой или с умеренным количеством мокроты, иногда кровохарканье, боль в груди, нарастающая общая слабость. Температура бывает субфебрильной или фебрильной. Отмечается цианоз, тахикардия, учащенное дыхание не только при движениях, но и в покое (частота дыхания достигает 40 и более в минуту). Указанные функциональные нарушения связаны с альвеолярно-капиллярным блоком, обусловленным утолщением межальвеолярных перегородок, что затрудняет диффузию кислорода. В легких прослушиваются рассеянные мелкопузырчатые влажные хрипы. В более поздней стадии заболевания отмечаются утолщения концевых фаланг пальцев в виде «барабанных палочек», гипертрофия правого желудочка сердца с отклонением электрической оси вправо и прогрессирующая недостаточность кровообращения. Картина крови обычно не представляет каких-либо особенностей, за исключением гипергаммаглобулинемии. При рентгенологическом исследовании больных синдромом Хаммена - Рича в основном наблюдается картина интерстициального склероза и эмфиземы с наличием рассеянных различной величины и плотности очаговых теней.
Течение заболевания различно: в одних случаях оно быстро (в течение нескольких недель или месяцев) приводит к летальному исходу, в других протекает хронически (до 6-8 лет). Смерть наступает при явлениях прогрессирующей легочной и сердечной недостаточности.
Диагноз синдрома Хаммена - Рича очень труден. Его следует предполагать в том случае, если клиническая картина не укладывается в обычный диффузный пневмосклероз. Дифференцировать приходится с гематогенно диссеминированным туберкулезом легких, пневмокониозом, пневмомикозами, саркоидозом, кистозным легким, раковым лимфангитом, застойным легким. Большое значение для диагноза имеют данные прижизненной пункционной биопсии.
Радикальных методов лечения нет. Терапия стероидными гормонами в большинстве случаев дает ремиссии, но они редко бывают длительными. Применяют также бронхолитические, сердечные средства, оксигенотерапию.
Хаммена-Рича синдром - прогрессирующий диффузный (распрстраненный) пневмофиброз с развитием дыхательной недостаточности, повышением артериального давления в малом круге кровообращения и формированием легочного сердца.ЭТИОЛОГИЯ
Причины возникновения болезни не установлены. Среди возможных причин выделяют некоторые лекарственные средства (гексаметонит, миелосан, нитрофураны, сульфаниламиды) и профессиональные вредности. Есть мнение о наследственном характере заболевания, так как оно встречается в нескольких поколениях одной семьи.
ПАТОГЕНЕЗ И ПАТАНАТОМИЯ
Механизм развития заболевания не вполне ясен. Сочетание фиброзирующего альвеолита с системными заболеваниями соединительной ткани, ревматоидным артритом и системной склеродермией, синдромом Шегрена, системной красной волчанкой и хроническим гепатитом свидетельствует о важной роли иммунологических нарушений в механизме развития синдрома Хаммена-Рича.
Иммунологические реакции, в которых принимают участие иммунные комплексы, система комплемента и альвеолярные макрофаги, приводят к накоплению в альвеолярных структурах нейтрофилов. При их гибели высвобождается большое количество протеолитических ферментов, в т. ч. коллагеназы, что ведет к изменениям коллагена в интерстициальной ткани легких и развитию альвеолита. Все это способствует быстрому развитию фиброза (волокнистой соединительной ткани).
Патологические изменения в легких у больных с синдромом Хаммена-Рича характеризуются развитием в альвеолярных перегородках альтеративно-продуктивной реакции. Отмечают нарастающее разрастание клеток стромы легких, клеток альвеолярной выстилки, некроз альвеолярного и бронхиального эпителия, формирование гиалиновых мембран, отек.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА
В одних случаях заболевание начинается остро и протекает с лихорадкой, кашлем, мокротой и быстро нарастающей одышкой, в других - симптоматика развивается постепенно.
В нижних отделах легких выслушивается звонкое похрустывание. Ведущими признаками являются нарастающая одышка, кашель, чувство стеснения в груди. Позже наступает дыхательная недостаточность, появляется синюшность, признаки повышения артериального давления в малом круге кровообращения, развивается картина хронического легочного сердца. Наблюдается утолщение концевых фаланг пальцев в виде "барабанных палочек", возникает кровохарканье.
Диагноз ставится на основании характерных клинических признаков. На рентгенограмме определяются усиление и деформация легочного рисунка, тяжистость теней, сетчатый и ячеистый рисунок. Отмечаются уплощение плевры, уменьшение подвижности диафрагмы.
В легких появляются кистевидные полости, бронхоэктазы, снижается их диффузионная способность. В крови наблюдаются увеличенная СОЭ, дыхательный эритроцитоз (увеличение количества эритроцитов), гипергамма- глобулинемия, наличие ревматоидных и антинуклеарных факторов. Дифференциальный диагноз проводят с туберкулезом легких, саркоидозом, лимфогенным карциноматозом.
ЛЕЧЕНИЕ
Лечение синдрома Хаммена-Рича консервативное.
В начале заболевания применяются глюкокортикостероиды (преднизолон), при выраженном фиброзе легких назначают цитостатики (азатиоприн, циклофосфамид). Чтобы обеспечить раннее и целенаправленное лечение, необходимо своевременное обращение к врачу.
Идиопатический фиброзирующий альвеолит имеет много других названий – болезнь Хаммена-Ричи, фиброзная дисплазия легких, синдром Скеддинга и диффузный интерстициальный фиброз легочной ткани. Из названия можно вывести, что это заболевание связано с патологическим процессом, происходящим в интерстиции легких, природа возникновения которого не известна. Фиброз постепенно прогрессирует, ухудшая функцию дыхательной системы, что приводит к возникновению дыхательной недостаточности со множеством осложнений.
История выявления фиброзирующего альвеолита
Впервые об этой болезни рассказали Хаммен и Ричи в 1933 году, описав четыре странных случая неизвестного поражения легких, закончившихся за полгода смертью заболевших.
К 1960-му году в медицинской литературе стало появляться все больше информации о подобных случаях. Острые и хронические проявления подверглись пристальному изучению со стороны медиков. В 1964 году ученым Скеддингом было сделано открытие – он выявил, что воспаление затрагивает непосредственно альвеолярные участки легких и предложил обозначить эту патологию как фиброзирующий альвеолит. В настоящее время этот термин объединяет несколько патологических состояний не ясного происхождения, объединенных схожестью рентгеновских изменений, клинической картиной и прогрессированием фиброза легких.
Стоит отметить, что альвеолит – ответная реакция организма на различные агенты – вирусы, бактерии, грибки, аллергические раздражители. Поэтому этот термин является стадией патоморфологических изменений, а не названием какой-либо нозологии.
Все альвеолиты подразделяются на две группы:
- Известной этиологии (токсические, аллергические и т. п.),
- Неизвестной этиологии (идиопатические).
Стоит отметить тенденцию роста случаев заболеванием фиброзирующим альвеолитом, что, во-первых, обусловлено истинным учащением случаев, а во-вторых, с улучшением качества диагностики и более правильной постановкой диагноза.
Почему возникает это заболевание?
Этиологические причины фиброзирующего альвеолита, несмотря на многочисленные исследования, еще не ясны. Существует несколько гипотез и версий. Согласно одной из них, это аутоиммунный ответ организма, в результате которого в интерстиции легочной ткани происходит слишком много гиперергических реакций. Есть версии о том, что причин на самом деле несколько, а их комбинация и является этиологическим фактором. Среди этих причин следует выделять: бактериальные, вирусные, аллергические агенты, иммунный сбой организма, воздействие различных токсинов и т. д.
Если говорить о фиброзирующем альвеолите как об аутоиммунном процессе, то следует его отнести к группе коллагенозов (Насонова В. А.1978 г). Но при этом процесс затрагивает исключительно соединительную ткань легких.
Изменения, происходящие в легких при болезни Хаммена-Ричи
Основным процессом, которым характеризуется фиброзирующий альвеолит, является блок в системе альвеола-капилляр. Функция легких напрямую зависит от степени выраженности этого патологического процесса. Клиническая картина обусловлена снижением газообменной функции легких, уменьшением количества кислорода в крови и возникновением дыхательной недостаточности. Возникновение блока происходит вследствие метаплазии альвеолярного эпителия. В результате этого межальвеолярная перегородка фиброзируется и прекращается контакт капилляров с воздухом, в результате которого и происходит газообмен.
Удельный вес соединительной ткани, которая окружает альвеолы, увеличивается в три раза, а толщина мембраны - в два раза по сравнению с исходной. Происходящий процесс перерождения нормальной функциональной ткани в коллаген необратим, что и обуславливает неуклонное прогрессирование заболевания.
В разные фазы заболевания попеременно преобладают два деструктивных процесса:
- Десквамация;
- Фиброзирование.
Итак, последовательно в ткани легких проходят несколько патоморфологических стадий: отек, воспаление фиброз.
Патоморфологически существуют 5 степеней фиброзирующего альвеолита:
- I – отекание перегородки между альвеолами и капиллярами, чрезмерная извитость капилляров и клеточная инфильтрация;
- II – происходит выпот серозной жидкости в просвет альвеол, что приводит к их слипанию.
- III – в патологический процесс включаются мелкие бронхиолы, где формируются кисты и нарушается структура;
- IV – кисты постепенно увеличиваются в размере, что полностью разрушает нормальную структуру легочной ткани;
- V - Формирование «ячеистого легкого».
В результате гипоксии происходит рефлекторное сужение сосудов непосредственно в самих легких, что приводит к повышению давления в малом круге кровообращения и формированию легочного сердца.
Клиническая картина фиброзирующего альвеолита
Люди среднего возраста более подвержены возникновению этого заболевания. Мужчины болеют чаще женщин в два раза.
Начало болезни пациенты, как правило, не замечают. Они могут связывать появление одышки с ОРИ, физической нагрузкой, проблемами с сердцем.
Одышка – наиболее ранний признак фиброзирующего альвеолита, однако у 15% болезнь стартует с симптомов кашля. Больные не могут сделать глубокий вдох «всей грудью». Очень редко повышается температура тела (38-39°С).
Кашель по характеру сухой, мучительный. Мокрота слизистого характера, скудная. Иногда бывает кровохарканье.
Боли возникают во время кашля или при вдохе и локализуются под лопатками (нижними углами). Больные сильно теряют в весе. Жалуются на беспричинные боли в суставах (у 10%), в мышцах, сильную слабость и быструю утомляемость. Часто бывает беспричинная субфебрильная температура, изматывающая больного. Может возникнуть картина синдрома Рейно.
Осмотр больного
В первую очередь бросается в глаза синюшность пациента, которая может быть различной, в зависимости от стадии заболевания. Отмечаются симптомы «барабанных палочек» и «часовых стекол».
Аускультация
Сердцебиение учащенное, возможен акцент II тона над легочной артерией. На вдохе можно услышать крепитацию на фоне ослабленного везикулярного дыхания. Что характерно – при форсированном дыхании характер хрипов изменяется – они становятся более интенсивными.
Перкуссия
При простукивании выявляется укорочение легочного звука над пораженным участком.
Диагностика
Анализ крови
- Отмечается сдвиг лейкоформулы влево, лейкоцитоз и увеличение СОЭ. Гематокрит в пределах нормальных показателей.
- При биохимическом анализе отмечается диспротеинемия, увеличение гамма-глобулинов и сиаловых кислот.
- Ревмопроба покажет увеличение С-реактивного белка. Могут быть также выявлены противоядерные антитела.
Рентген
На снимках отмечается усиление легочного рисунка за счет роста соединительной ткани, которое более интенсивно по периферии. Кистозные полости проявляются участками просветления. Подвижность диафрагмы ограничена.
Физиологические пробы позволяют выявить снижение ЖЕЛ и ОЕЛ, гипоксемию, сопротивление легких, увеличение минутного объема сердца.
Лечение
Консервативные методы, подразумевающие применение кортикостероидов и иммуносупрессоров. Широко применяется также купренил.
Симптоматическая терапия заключается в назначении верошпирона (для уменьшения отека), витаминов группы В, препараты калия и наперстянки (для улучшения сердечной деятельности).
ХАММЕНА - РИЧА СИНДРОМ - диффузный интерстициальный прогрессирующий легочный фиброз; различается только легочной локализацией процесса, малым эффектом терапии, частым летальным финалом. Болезнь считается редким, но частота его увеличивается.
Этиология неясна. Предполагается аутоиммунный патогенез. Основной патоморфологаческий субстрат- альвеолярно-капиллярный блок, приводящий к нарушению диффузионной функции легких. Характерны серозно-фибри-нозное пропитывание альвеолярных перегородок, скопление в альвеолах обеспеченного фибрином и макрофагами экссудата, выраженное разрастание соединительной ткани и ее склерозирование, гиалиновые мембраны в альвеолах; легкие плотны, красно-бурого цвета с сетью серых полосок и очагами буллезной эмфиземы.
Симптомы, течение.
Ведущие и неизменные симптомы - резко выраженные, прогрессирующие и резистентные к терапии одышка и цианоз. Наращивается гипоксемия, развивается легочная гипертензия и правожелудочковая недостаточность. Отмечаются кашель, "барабанные пальцы", двусторонние трескучие крепитирующие хрипы, сухой плеврит; возможен спонтанный пневмоторакс. Характерны рестриктивный тип нарушения вентиляции, прогрессирующее понижение диффузионной возможности легких. Рентгенологические признаки-диффузный интерстициальный фиброз, эмфизема легких. Конфигурации лейкограммы, протеинограммы, СОЭ, увеличение температуры тела обоснованы традиционно вторичной заразой. Течение острое, подострое и хроническое.
Лечение.
На ранних шагах заболевания назначают преднизолон до 40 мг/сут с постепенным уменьшением дозы при достижении клинического эффекта. В поздний период заболевания и при быстро прогрессирующем течении - кортикостероиды, комбинируя их с иммунодепрессантами (азатиоприн 2,5 мг/кг в день в течение 2 мес, потом 1,5 мг/кг в день в течение 1 года и поболее) и пеницилламином, либо купренилом (300 мг/сут, потом равномерно дозу наращивают до 1,8 г/сут с следующим уменьшением до поддерживающей - 300 мг/сут). Сразу используют препараты калия, верошпирон, пиридоксин.
