Рак легких: этиология, классификация, клиника и лечение. Рак легких: этиология, классификация, клиника и лечение Рак легкого этиология патогенез клиника лечение

Рак легкого - злокачественная опухоль, развивающаяся из по­кровного эпителия слизистой оболочки бронхов и эпителия слизистых желез.

Во всех экономически развитых странах проблема рака легкого - представляет одну из наиболее важных и одновременно сложных в со­временной онкологии. Это обусловлено неуклонным ростом заболевае­мости и смертности, трудностями своевременной диагностики и не

Достаточной эффективностью лечения. Пик заболеваемости приходит­ся на возрастную группу 55-65 лет. Рак легкого занимает у мужчин первое, а у женщин - второе место среди причин смерти от злокачест­венных новообразований. К моменту установления диагноза лишь у 20% пациентов имеет место локальная форма заболевания, у 25% больных в процесс вовлекаются регионарные лимфатические узлы, а 55% имеют отдаленные метастазы.

Даже среди пациентов с предположительно локализованной фор­мой заболевания 5 летняя выживаемость у мужчин составляет 30%, а у женщин - 50%. Таким образом, рак легкого представляет собой об­щемедицинскую проблему и характеризуется в целом неблагоприят­ным прогнозом.

КЛАССИФИКАЦИЯ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ПЛЕВРОЛЕГОЧНЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ (ВОЗ, 1977)

1. Эпидермоидный (плоскоклеточный) рак.

2. Мелкоклеточный рак (включая ацинарный, папиллярный, брон-хиолоальвеолярный типы).

3. Аденокарцинома (включая ацинарный, папиллярный, бронхиоло-альвеолярный типы).

4. Крупноклеточный рак (включая солидные опухоли с наличием или отсутствием муцина, гигантоклеточные и светлоклеточные опухо­ли).

5. Сочетание эпидермоидного рака и аденокарциномы.

6. Карциноид.

7. Опухоли бронхиальных желез (включая цилиндромы и слизеобра-зующий плоскоклеточный рак).

8. Папиллярные опухоли покровного эпителия.

9. Смешанноклеточные опухоли и карциносаркомы.

10. Саркомы.

11. Неклассифицируемые опухоли.

12-Мезотелиомы (включая локализованную и диффузные формы).

13-Меланомы.

КЛИНИКО-АНАТОМИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ РАКА ЛЕГКОГО, предложенная Савицким А.И.

1. Центральный рак:

а) эндобронхиальный;

б) перибронхиальный узловой рак;

в) разветвленный рак.

2. Периферический рак:

а) круглая опухоль;

б) пневмониеподобный рак;

в) рак верхушки легкого (Пенкоста).

3. Атипичные формы, связанные с особенностями метастазирования:

а) медиастинальная;

б) милиарный карциноматоз и др.

КЛАССИФИКАЦИЯ РАКА ЛЕГКОГО (TNM)

1. По признаку Т (первичная опухоль).

Тх - оккультный рак легкого, диагностируемый лишь в ходе цитоло­гического исследования бронхиальных смывов (мокроты), но не­видимый при рентгенологическом и бронхоскопическом иссле­дованиях;

Ti - опухоль диаметром менее 3 см, окруженная легочной тканью или висцеральной плеврой при отсутствии инвазивного роста проксимальнее долевого бронха (по данным бронхоскопии);

Т a - опухоль диаметром 3 см или опухоль любого размера, ослож­нившаяся развитием ателектаза или пневмонита, распростра­няющаяся на корень легкого, при отсутствии плеврального вы­пота. По данным бронхоскопии, проксимальный край опухоли располагается не менее, чем в 2 см от киля трахеи;

Тз - опухоль любого размера, непосредственно распространяющаяся на соседние анатомические структуры (париетальную плевру, диафрагму, средостение), либо опухоль, располагающаяся менее, чем в 2 см от киля трахеи; опухоль с сопутствующим атероскле­розом, пневмонитом всего легкого плевральным выпотом, со­держащим или не содержащим клетки злокачественного новообразования.

2. По признаку N (региональные лимфатические узлы).

N1 - нет данных о поражении прикорневых и медиастинальных лим- ^ фатических узлов или в патологический процесс вовлечены лим­фатические узлы корня легкого на стороне поражения;

N2 - поражение медиастинальных лимфатических узлов (включая син­дром верхней полой вены, сдавление трахеи или пищевода, пара­лич голосовых связок).

3. По признаку М (отдаленные метастазы). Мо - отсутствие отдаленных метастазов;

mi - имеются отдаленные метастазы.

Существенное значение в характеристике рака легкого имеет осо­бенность роста опухоли.

Экзофитный рак с эндобронхиальным ростом опухоли характери­зуется преимущественным ростом опухоли в толщу легочной парен­химы. При этом опухоль чаще всего имеет вид полипа, полностью лишена нормального эпителия, поверхность ее бугристая.

Эндофитный рак с экзобронхиальным ростом опухоли характери­зуется преимущественным ростом опухоли в толщу легочной парен­химы. При этой форме роста длительное время сохраняется проходи­мость бронха.

Разветвленный рак с перибронхиальным ростом опухоли характе­ризуется муфтообразным расположением опухоли вокруг бронха. Опухоль как бы повторяет его очертания и распространяется по на­правлению бронха, равномерно суживая его просвет.

Чаще наблюдается смешанный характер роста опухоли.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

В качестве наиболее вероятной причины большинства случаев рака легкого рассматривают табакокурение. Одним из наиболее карцино-генных веществ в составе табачного дыма считают бензопирен.

Существует отчетливая взаимосвязь между показателями летально­сти в группе больных раком легкого и числом выкуриваемых сигарет.

Наряду с курением карциногенным эффектом обладают также про­мышленное и атмосферное загрязнение.

Канцерогенное действие на легочную ткань оказывают многие хи­мические вещества: полициклические ароматические углеводороды, входящие в состав термической обработки угля и нефти (смолы, кок­сы, газы), ряд простых органических веществ (хлорметиловые эфиры, венилхлорид и т.д.), некоторые металлы и их соединения (мышьяк, хром, кадмий).

Вопрос о патогенезе рака легкого сложен и не может считаться яс­ным. Обуславливают возникновение этого заболевания следующие

1) запыление и задымление легкого механическими примесями, не­сущими химические и радиоактивные бластомогенные факторы;

2) нарушение процессов санации легких и депонирование механиче­ских частиц в стенке бронха и легочной ткани;

3) нарушения иммунного статуса.

Исследователями высказывается предположение о вероятной роли вирусов в происхождении рака легкого.

Периферическая аденокарцинома чаще развивается на почве пнев-мофиброза у лиц с хроническими воспалительными заболеваниями легких, хроническим интерстициальным легочным фиброзом или склеродермией. В ходе проведения медико-генетических исследований у больных раком легкого удалось обнаружить активированные онко-гены в опухолевых клетках. Эти онкогены представляют собой точеч­ные мутации в специфическом ходе ras-онкогенов (Н, К и N-ras - ге­ны) и обнаруживаются у 15% больных с различными гистологиче­скими раками легкого.

Гистологическая классификация рака легкого разработана в 1977 году группой экспертов ВОЗ.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ РАКА ЛЕГКОГО

Клиническая симптоматика рака легкого во многом определяется локализацией опухоли, ее размером, формой роста, характером мета-стазирования. Проявления рака легкого весьма разнообразны: это увеличивающееся в размерах очаговое образование в легких, видимое при динамической рентгенографии органов грудной клетки; симптомы сдавления и обструкции тканей и органов, прилежащих к опухоли; увеличение регионарных лимфатических узлов при лимфогенном рас­пространении процесса; наличие отдаленных метастазов вследствие гематогенной диссеминации; различные паранеопластические синдро­мы, обусловленные секрецией опухолевыми клетками гормонально-активных веществ.

У 5-15% больных рак легкого в ранней стадии заболевания проте­кает клинически бессимптомно, обнаруживаясь обычно при «случай­ной» рентгенографии органов грудной клетки, но основная масса па­циентов предъявляет те или иные жалобы.

Центральный рак возникает в крупных бронхах (главный, доле­вой, промежуточный, сегментарный). Группы клинических симптомов по патогенетическому механизму разделяются следующим образом.

Первичные или местные симптомы обусловлены появлением в про­свете бронха первичного опухолевого узла (кашель, кровохарканье, одышка, боль в груди). Эти симптомы, как правило, бывают ранними.

Вторичные симптомы развиваются в результате сопутствующих бронхогенному раку осложнений воспалительной природы, либо обу­словлены регионарным или отдаленным метастазированием в соседние органы. Вторичные симптомы обычно поздние и появляются при от­носительно распространенном опухолевом процессе.

Общие симптомы являются следствием общего воздействия на ор­ганизм развивающейся опухоли и сопутствующих воспалительных ос­ложнений (общая слабость, утомляемость, снижение трудоспособности и др.)

Наиболее постоянными жалобами больных центральным раком легкого является кашель, кровохарканье, шумное, свистящее, в том числе стридорозное, дыхание, одышка, боли в грудной клетке, общая слабость, явления вторичной пневмонии (лихорадка, продуктивный кашель).

Кашель, который возникает рефлекторно в самом начале развития опухоли, наблюдается у 80-90% больных. В начале он сухой, временами надсадный. С нарастанием обтурации бронха, кашель сопровож­дается выделением слизистой иди слизисто-гнойной мокроты.

Кровохарканье наблюдается у половины больных и выявляется в виде прожилок алой крови в мокроте, реже мокрота диффузно окра­шена. В поздних стадиях заболевания мокрота приобретает вид мали­нового желе. Прекращение отхождения мокроты с появлением лихо­радки и ухудшением общего состояния больного свидетельствует о полном нарушении проходимости бронха.

Одышка выражена тем ярче, чем крупнее просвет пораженного бронха.

Наиболее характерными в клинической картине центрального рака являются признаки обтурационной пневмонии, характеризующейся быстротечностью, рецидивированием.

Методы физикального исследования имеют при раке легкого второ­степенное значение особенно при его распознавании на ранних этапах заболевания.

Периферический, рак возникает в субсегментарных бронхах и их ветвях и паренхиме легкого. Долгое время заболевание протекает без клинических симптомов и распознается довольно поздно.

Первые симптомы выявляются лишь тогда, когда опухоль начинает оказывать давление на рядом расположенные образования и органы или прорастает их.

Наиболее характерными симптомами периферического рака легко­го являются боль в груди и одышка.

Клинические проявления опухоли при ее лимфогенном распростра­нении или прорастании близлежащих структур могут быть представ-., лены сдавлением пищевода с явлениями дисфагии, обструкцией тра­хеи, параличом возвратного гортанного нерва с появлением хриплого голоса, параличом диафрагмального нерва с элевацией купола диа­фрагмы и присоединением одышки, поражением симпатического нер­ва и развитием синдрома Горнера. При опухоли Пенкоста, локали­зующейся в области верхушки легкого с вовлечением в процесс 8-го шейного и 1-2-го грудных нервов наблюдаются интенсивные боли в плече на стороне поражения с иррадиацией в предплечье и кисть. Часто синдромы Горнера и Пенкоста сочетаются у одного больного.

Лимфогенное распространение рака легкого с поражением регионар-ных лимфатических узлов может привести к развитию синдрома верхней полой вены, клинически проявляющегося перикардиальным выпотом, аритмиями, сердечной недостаточностью. Опухолевая об­струкция лимфатических путей характеризуется появлением плев­рального выпота.

Экстраторакальное метастазирование при аутопсии удается под­твердить у 50% больных с эпидермоидным раком и у 95% больных с мелкоклеточным раком легкого. Наибольшее клиническое значение имеют: метастазы в головной мозг, в кости, сопровождающиеся упор­ными болями и патологическими переломами, метастазы в костный мозг, в печень, в надключичные, и особенно в подмышечные и пахо­вые лимфоузлы.

Паранеопластические синдромы наблюдаются у больных уже в де­бюте заболевания или оказываются клиническим проявлением реци­дива опухоли. Патогенез большей части паранеопластических реакций (анорексия, снижение массы тела, лихорадка, кахексия) так и остает­ся неясным.

Эндокринные синдромы, диагностируются у 12% больных раком легкого. Возникновение гиперкальциемии, гипофосфатемии происхо­дит вследствие эктопической продукции паратиреоидного гормона при эпидермоидном раке легкого, гипонатриемия - на почве секреции ан­тидиуретического гормона при мелкоклеточном раке легкого, синдром Кушинга как результат эктопической секреции АКТГ при мелкокле­точном раке легкого.

Поражение соединительной ткани костей характеризуется булаво-видным утолщением ногтевых фаланг пальцев кистей (синдром «бара­банных палочек») и гипертрофической легочной остеоартропатией, наблюдающейся чаще при аденокарциноме.

Неврологические нарушения встречаются редко. При мелкоклеточ­ном раке легкого наблюдаются миастенический синдром, перифериче­ская нейропатия и полимиозит.

Коагулопатические, тромботические и гематологические наруше- кия_характеризуются мигрирующим тромбофлебитом (синдром Трус-со), тромботическим эндокардитом, ДВС-синдромом с повышенной кровоточивостью, анемией, гранулоцитозом, бластемией.

Поражения кожи и почек встречаются редко и проявляются дерма-томиозитом, папиллярно-пигментной дистрофией кожи и нефротиче-ским синдромом, гломерулонефритом.

ДИАГНОСТИКА РАКА ЛЕГКОГО

Ранняя диагностика. Скрининговое исследование лиц из группы повышенного риска развития рака легкого (мужчины в возрасте старше 45 лет, выкуривающие в сутки более 40 сигарет) с изучением цитограммы мокроты и рентгенографией органов грудной клетки ка­ждые 4 месяца позволяют выявить заболевание в 4-8 случаев из 1000 обследуемых (среди них преобладают лица с бессимптомным дебютом

бронхогенной карциномы.

Все больные раком легкого должны быть подвергнуты тщательному физикальному обследованию. При рентгенографии органов грудной клетки устанавливают размеры опухоли, вовлеченность внутригрудных лимфатических узлов, большое значение имеет сравнивание рентгенограмм с выполненными ранее. В настоящее время в оценке распространения рака легкого применяют компьютерную томографию (КТ) органов грудной клетки. У больных немелкоклеточным раком легкого КТ используют для оценки состояния медиастинальных лим­фатических узлов и установления плеврального поражения. При мел­коклеточном раке легкого КТ используют для планирования програм­мы лучевой терапии и для последующей оценки эффективности хи-миотералевтической и лучевой терапии. Наряду с общепринятыми ме­тодами исследования показана фибробронхоскопия (при кровохарка­нии, явлениях локальной бронхиальной обструкции или пневмонии) и торакоцентез с цитологическим изучением плевральной жидкости в случае гидроторакса.

ЛЕЧЕНИЕ

Тактика лечения больного раком легких при выборе метода лече­ния зависит от распространенности процесса, локализации, формы

роста опухоли и гистологической структуры.

Основными радикальными операциями при раке легкого являются пневмонэктомия и лобэктомия, а также их варианты. Выбор объема хирургической резекции является непростой задачей. Среди ради­кально оперированных больных раком легкого в зависимости от гис­тологического типа опухоли 5-ти летняя выживаемость составляет:

• для эпидермоидного рака 33%, для аденокарциномы - 26%, для крупноклеточного рака - 28%, для бронхоальвеолярного - 51% и для
• мелкоклеточного рака - менее 1 %.

Лучевая терапия рака легкого осуществляется по радикальной программе или с паллиативной целью. Радикальное лучевое лечение предусматривает получение длительного и стойкого эффекта в резуль­тате гибели всей опухоли в облучаемом объеме, тогда как при паллиа­тивном облучении имеется в виду лишь получение частичного ее раз­рушения. Использование лучевой терапии характеризуется улучшени­ем качества жизни у пациентов. Облучению в основном подвергают легочную ткань и другие ткани (сердце, пищевод, спинной мозг).

КОМБИНИРОВАННОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Единой точки зрения о целесообразности пред- и послеоперацион­ного лечения, поддерживающей химиотерапии до настоящего времени не существует.

Химиотерапия. Особое значение в химиотерапии рака легкого име­ет гистологическая структура опухоли. Химиотерапия должна быть комбинированной, т.е. следует применять 3-4 наиболее эффективных противоопухолевых препарата. Показания к повторению химиотера­пии при раке легкого довольно широки. Химиотерапия может быть назначена каждому больному раком легкого, которому не может быть проведено хирургическое и лучевое лечение вследствие распростра­ненности процесса или значительных нарушений функции дыхатель­ной или сердечно-сосудистой системы. Химиотерапия дает возмож­ность получить объективное улучшение состояния больного, а также продлить жизнь больного. Применение химиотерапии при раке легко­го представляется особенно целесообразной. Важнейшей задачей по­вышения эффективности лечения остается разработка методов комби­нированного лечения.

При воздействии канцерогенов табачного дыма в генах происходят мутации, некоторые из которых приводят к нестабильности генома. К моменту проявления клинической картины заболевания в доминантных или рецессивных генах, регулирующих рост клеток, уже присутствуют многочисленные мутации. Происходят различные молекулярно-генетические процессы: делеции, перегруппировки, точковые мутации, ошибочный сплайсинг и амплификация.

На рисунке схематически представлены некоторые аномальные генетические процессы , которые постоянно происходят на разных стадиях опухолевого роста клеток при превращении участков гиперплазии/дисплазии в инвазивный мелкоклеточный рак легкого. Пока не идентифицированы гены, которые утрачиваются в хромосомах 3р и 9р21, однако они играют большую роль в развитии рака.

Крайне редко рак легкого представляет собой опухоль паренхимы органа, и гораздо чаще он развивается в больших и средних бронхах. Известно много вариантов рака легкого, различающихся по морфологической форме опухоли. Однако для удобства наиболее часто встречающиеся варианты опухолей подразделяют на четыре основные группы, хотя каждая из этих групп, в свою очередь, также гетерогенна.

В свое время широко обсуждался вопрос , происходят ли опухоли различного гистологического типа из разных клеток-предшественников. Однако сейчас появились данные, которые позволяют предполагать, что различные но типу опухоли образуются из общей клетки-предшественника, которая дифференцируется по разным путям, образуя опухоли различного гистологического типа.

Плоскоклеточный рак легкого

Эта опухоль относится к наиболее часто встречающемуся типу и состоит из кератинизированных клеток, соединенных между собой мостиками. В зависимости от характера дифференцировки клеток, опухоль часто подразделяют на подтипы. В большинстве случаев она развивается в проксимальном отделе большого бронха (хотя иногда возникает и в периферическом участке) и представляет собой полип или инфильтрат, часто с видимыми границами.

Хотя эпителий , выстилающий бронх на этом уровне, не относится к сквамозному типу, представляется вероятным, что развитию неоплазии предшествует сквамозная метаплазия. Однако исследования карциномы in situ позволят считать, что это происходит не всегда. В клетках многих опухолей обнаружены мутации и потеря гетерозиготности гена р53.

Мелкоклеточный рак легкого

(МКРЛ) характеризуется диффузным ростом мелких клеток с небольшими гранулярными ядрами, трудно различимыми ядрышками и тонким ободком цитоплазмы. Обычно опухоль образует агрегаты, не содержащие соединительнотканных структур, которые состоят из плотно упакованных или слившихся клеток.

Иногда встречаются опухоли , образованные мелкими и сквамозными клетками, хотя, по мнению некоторых онкологов, их следует рассматривать как плохо дифференцированные сквамозные карциномы. При исследовании клеток в электронном микроскопе в них часто можно заметить присутствие секреторных гранул. Эти гранулы продуцируют такие гормоны, как адренокортикотропный гормон (АКТГ), антидиуретический гормон (АДГ) и кальцитонин, что служит причиной развития клинически важного эктопического гормонального синдрома.

Мелкоклеточный рак экспрессирует также другие маркеры, характерные для дифференцирующихся нервных клеток. Главным из них является поверхностный маркер С56 (neural cell adhesion molecule, NCAM). Клетки секретируют аутокринные ростовые факторы, например гастрин-высвобождающий пептид, который связывается с рецепторами на поверхности опухолевых клеток и стимулирует их деление. С рецепторами клеток МКРЛ также связываются многие другие пептидные гормоны, что представляет интерес с точки зрения разработки терапевтических средств, блокирующих такой механизм аутокринного роста. В клетках опухоли также происходит гиперэкспрессия или амплификация одного или нескольких онкогенов семейства myc.

Клеточный кариотип обычно характеризуется делецией на участке короткого плеча хромосомы 3 (полосы 14-23), и потерей гетерозиготности на сайте гена р53 (17р). Так же как и для клеток НМКРЛ, для клеток мелкоклеточного рака характерны мутации по гену р53. Обычно мелкоклеточная карцинома развивается в проксимальном отделе большого бронха, для нее характерна высокая локальная инвазивность и склонность к образованию метастазов гематогенного и лимфогенного происхождения. Поэтому для лечения опухоли хирургический метод не подходит. Иногда опухоль диагносцируется при биопсии увеличенных надключичных или шейных лимфатических узлов.

Аденокарцинома (железистый рак) легкого

Клетки этих опухолей проявляют характерные свойства малигнизированных клеток железистого эпителия, образующих ацинусы, папиллы и продуцирующих слизистый секрет. Многие аденокарциномы развиваются на периферии органа, часто инвазируя плевру. Иногда эти опухоли образуются в области рубца и обнаруживаются при фиброзе легких.

Заболеваемость аденокарциномой связана с курением в меньшей степени, чем это установлено для плоскоклеточного и мелкоклеточного рака. Эти опухоли легкого относились к числу распространенных еще до установления взаимосвязи между курением и развитием рака. В отличие от других морфологических типов рака легкого аденокарцинома несколько чаще развивается у женщин, и в некоторых странах отмечается увеличение заболеваемости. По данным исследования, проведенного в США, в настоящее время аденокарцинома составляет 50% от всех НМКРЛ.

Довольно редкий бронхиолоальвеолярный рак иногда представлен мультицентрической опухолью, состоящей из малигнизированных клеток столбчатого эпителия, выстилающих альвеолы. Так же как аденокарцинома, опухоль чаще развивается у женщин, и в меньшей степени связана с курением.

Крупноклеточный рак легкого

Крупноклеточный рак относится к недифференцированным опухолям и может быть представлен различными формами. Клетки опухоли крупные, со слабо выраженной способностью к кератинизации и к образованию ацинусов, цитоплазма без каких-либо особенностей. Иногда опухоли продуцируют слизистый секрет и обладают другими характеристиками, свойственными аденокарциноме. Обычно опухоль имеет четкие границы и развивается в субсегментарном или более дистальном участке бронха.

Опухоли смешанного гистологического типа легкого

Примерно 20% опухолей относятся к смешанному гистологическому типу (мелко/крупноклеточный, железистоплоскоклеточный, мелкоклеточный). Интересно, что клетки у 10-20% типичной аденокарциномы проявляют свойства, присущие нейроэндокринным, например экспрессируют хромогранин (обнаруженный в плотных внутриклеточных гранулах), NCAM и специфическую для нейронов энолазу.

Проводились попытки выяснить, обладают ли эти опухоли, подобно МКРЛ, чувствительностью к химиотерапевтическим препаратам, однако пока не удалось придти к окончательному выводу.

Патоморфологическая диагностика рака легкого

У более чем 80% больных при анализе мокроты методами эксфолиативной цитологии обнаруживаются раковые клетки. Диагностическая ценность увеличивается с 60% при анализе одного образца до 80% при анализе четырех образцов. Также с большей вероятностью раковые клетки можно обнаружить при анализе образцов, полученных при бронхоскопии, браш-биопсии, или исследуя бронхиальные смывы.

С помощью цитологического или гистологического анализа можно установить принадлежность опухоли к четырем основным категориям с точностью до 80%. Иногда обнаруживается опухоль смешанного типа. Примерно в четверти случаев анализа аутопсийного материала обнаруживаются опухоли смешанного гистологического типа, что, по-видимому, отражает результаты лечения. Существование смешанных опухолей еще раз подтверждает точку зрения о том, что рак легкого развивается не из разных клеток, а в результате малигнизации клетки приобретают способность дифференцироваться по нескольким направлениям.

По клиническим признакам трудно отличить первичный рак легкого от метастаза, особенно если при бронхоскопии не обнаружено поражения бронха. Аналогичным образом, светлокле-точный вариант крупноклеточного рака может быть ошибочно принят за метастаз гипернефромы. К характерным особенностям плоскоклеточного рака относится их способность образовывать каверны, поэтому их можно принять за абсцесс легкого.

Особенности локального роста и метастазирования рака легкого

Рак легкого распространяется при локальной инвазии, а также лимфогенным и гематогенным путем. При локальной инвазии опухоль распространяется в средостение или через стенку легкого и паренхиму в плевральное пространство и грудную стенку. При этом может происходить разрушение прилегающих ребер. Апикальные опухоли обычно распространяются от верхушки легкого, захватывая плечевое сплетение и вызывая разрушение верхних ребер грудной клетки, на локальные нервы, поражая шейные и грудные спинномозговые нервы (синдром Панкоста).

Развиваясь в области ворот легкого , опухоль может поражать диафрагмальный или левый возвратный нерв гортани. С тыльной стороны опухоль прорастает в пищевод и позвонки.

7980 0

Рак лёгкого — собирательное понятие, объединяющее различные по происхождению, гистологической структуре, клиническому течению и результатам лечения злокачественные эпителиальные опухоли. Развиваются они из покровного эпителия слизистой оболочки бронхов, желёз бронхиол и лёгочных альвеол. Отличительные черты рака лёгкого - многообразие клинических форм, склонность к раннему рецидиву, лимфогенному и гематогенному метастазированию.

Рак лёгкого - наиболее распространённое в мировой популяции злокачественное новообразование. С начала XX века заболеваемость населения выросла в несколько десятков раз. Особенно выражен её рост в индустриально развитых странах, где в структуре онкологической заболеваемости эта злокачественная опухоль занимает первое место. Более чем в 20 странах рак лёгкого является одной из главных причин смертности от злокачественных новообразований у мужчин.

В России заболеваемость раком лёгкого за последние 20 лет увеличилась более чем в 2 раза. Ежегодно рак лёгкого диагностируют у 63000 пациентов (43,4 на 100000), заболевание занимает первое место (15%) в структуре заболеваемости населения злокачественными новообразованиями. Мужчины болеют значительно чаще, чем женщины (в соотношении 8,7:1).

Ни одно из широко рапространнённых онкологических заболеваний не имеет столь очевидной связи с факторами окружающей среды, условиями производства, вредными привычками и индивидуальным стилем жизни, как рак лёгкого. Рост заболеваемости отражает нарастание вредного воздействия современной индустрии на организм человека, что особенно заметно в странах Европы и Северной Америки.

Канцерогенное действие на лёгочную ткань оказывают многие химические вещества: полициклические ароматические углеводороды, входящие в состав продуктов термической обработки угля и нефти (смолы, коксы, газы и др.), ряд простых органических веществ (хлорметиловые эфиры, винилхлорид и др.), некоторые металлы и их соединения (мышьяк, хром, кадмий).

Существенное загрязнение окружающей воздушной среды канцерогенами вызывают двигатели внутреннего сгорания и промышленные выбросы в атмосферу. Особенно много бензпирена образуется при форсированной работе двигателей, разгоне и торможении автотранспорта, при взлёте и посадке реактивных лайнеров. Следует упомянуть о производственных вредностях. Ещё в начале XX века было установлено, что высокая заболеваемость раком лёгкого у шахтёров Саксонии связана с высоким содержанием радиоактивных примесей в руде. Влияние ионизирующей радиации доказано при обследовании шахтёров урановых рудников в США.

Повышена заболеваемость раком лёгкого у рабочих сталелитейной, деревообрабатывающей, металлургической промышленности, керамического астбестно-цементного и фосфатного производства; улиц, контактирующих с соединениями хрома, подвергающихся воздействию каменной пыли, занятых в никелевой и алюминиевой промышленности, у шофёров. Между тем, промышленное загрязнение и профессиональные вредности не играли бы столь большой роли в росте заболеваемости, если бы не сочетались с крайне вредной привычкой - курением. Курящие шахтёры в урановых рудниках, как и курящие рабочие астбестовой промышленности, заболевают раком лёгкого гораздо чаще, чем некурящие.

Увеличение заболеваемости раком лёгкого во всех странах находится в прямой зависимости от роста потребления сигарет и числа курящих. У курящих более двух пачек в сутки риск в 25 раз выше. Рост заболеваемости среди женщин также связывают с распространением привычки женщин курить, однако нельзя исключить влияние возросшего потребления гормональных препапатов. Совокупные неблагоприятные воздействия вызывают фоновые предраковые изменения слизистой оболочки бронхов, играющие важную роль в патогенезе центрального рака лёгкого. Не вызывает сомнений факт значительной частоты возникновения рака лёгкого из рубца у лиц с воспалительными заболеваниями лёгких в анамнезе.

– злокачественная опухоль, берущая начало из тканей бронхов или легочной паренхимы. Симптомами рака легких могут служить субфебрилитет, кашель с мокротой или прожилками крови, одышка, боли в грудной клетке, похудание. Возможно развитие плеврита, перикардита, синдрома верхней полой вены, легочного кровотечения. Точная постановка диагноза требует проведения рентгенографии и КТ легких, бронхоскопии, исследования мокроты и плеврального экссудата, биопсии опухоли или лимфоузлов. К радикальным методам лечения рака легкого относятся резекционные вмешательства в объеме, продиктованном распространенностью опухоли, в сочетании с химиотерапией и лучевой терапией.

МКБ-10

C34 Злокачественное новообразование бронхов и легкого

Общие сведения

Рак легкого – злокачественное новообразование эпителиального происхождения, развивающееся из слизистых оболочек бронхиального дерева, бронхиальных желез (бронхогенный рак) или альвеолярной ткани (легочный или пневмогенный рак). Рак легкого лидирует в структуре смертности населения от злокачественных опухолей. Летальность при раке легких составляет 85% от общего числа заболевших, несмотря на успехи современной медицины.

Развитие рака легкого неодинаково при опухолях разной гистологической структуры. Для дифференцированного плоскоклеточного рака характерно медленное течение, недифференцированный рак развивается быстро и дает обширные метастазы. Самым злокачественным течением обладает мелкоклеточный рак легкого : развивается скрытно и быстро, рано метастазирует, имеет плохой прогноз. Чаще опухоль возникает в правом легком - в 52%, в левом легком – в 48% случаев.

Раковая опухоль преимущественно локализуется в верхней доле легкого (60%), реже в нижней или средней (30% и 10% соответственно). Это объясняется более мощным воздухообменом в верхних долях, а также особенностями анатомического строения бронхиального дерева, в котором главный бронх правого легкого прямо продолжает трахею, а левый в зоне бифуркации образует с трахеей острый угол. Поэтому канцерогенные вещества, инородные тела , частицы дыма, устремляясь в хорошо аэрируемые зоны и длительно задерживаясь в них, вызывают рост опухолей.

Метастазирование рака легких возможно по трем путям: лимфогенному, гематогенному и имплантационному. Наиболее частым является лимфогенное метастазирование рака легких в бронхопульмональные, пульмональные, паратрахеальные, трахеобронхиальные, бифуркационные, околопищеводные лимфоузлы. Первыми при лимфогенном метастазировании поражаются пульмональные лимфоузлы в зоне разделения долевого бронха на сегментарные ветви. Затем в метастатический процесс вовлекаются бронхопульмональные лимфатические узлы вдоль долевого бронха.

Прорастание или сдавление опухолью блуждающего нерва вызывает паралич голосовых мышц и проявляется осиплостью голоса. Поражение диафрагмального нерва приводит к параличу диафрагмы. Прорастание раковой опухоли в перикард вызывает появление болей в сердце, перикардита . Заинтересованность верхней полой вены приводит к нарушению венозного и лимфатического оттока от верхней половины туловища. Так называемый, синдром верхней полой вены проявляется одутловатостью и отечностью лица, гиперемией с цианотичным оттенком, набуханием вен на руках, шее, грудной клетке, одышкой, в тяжелых случаях - головной болью, зрительными расстройствами и нарушением сознания .

Периферический рак лёгкого

Периферический рак легкого на ранних этапах своего развития бессимптомен, т. к. болевые рецепторы в легочной ткани отсутствуют. По мере увеличения опухолевого узла происходит вовлечение в процесс бронхов, плевры, соседних органов. К местным симптомам периферического рака легких относятся кашель с мокротой и прожилками крови, синдром сдавления верхней полой вены, осиплость голоса. Прорастание опухоли в плевру сопровождается раковым плевритом и сдавлением легкого плевральным выпотом.

Развитие рака легких сопровождается нарастанием общей симптоматики: интоксикации, одышки, слабости, потери веса, повышения температуры тела. В запущенных формах рака легкого присоединяются осложнения со стороны пораженных метастазами органов, распад первичной опухоли, явления бронхиальной обструкции , ателектазы, профузные, гастростомы , энтеростомы, нефростомы и т. д.). При раковых пневмониях проводится противовоспалительное лечение, при раковых плевритах – плевроцентез , при легочных кровотечениях – гемостатическая терапия.

Прогноз при раке легкого

Наихудший прогноз статистически отмечается при нелеченном раке легких: почти 90% пациентов погибают через 1-2 года после постановки диагноза. При некомбинированном хирургическом лечении рака легкого пятилетняя выживаемость составляет около 30%. Лечение рака легких на I cтадии дает показатель пятилетней выживаемости в 80%, на II – 45%, на III – 20%.

Самостоятельная лучевая или химиотерапия дает 10%-ную пятилетнюю выживаемость пациентов с раком легких; при комбинированном лечении (хирургическом + химиотерапии + лучевой терапии) процент выживаемости за это же период равен 40%. Прогностически неблагоприятно метастазирование рака легких в лимфоузлы и отдаленные органы.

Профилактика

Вопросы профилактики рака легких актуальны в связи с высокими показателями смертности населения от данного заболевания. Важнейшими элементами профилактики рака легких являются активная санпросветработа, предупреждение развития воспалительных и деструктивных заболеваний легких, выявление и лечение доброкачественных опухолей легких, отказ от курения, устранение профессиональных вредностей и повседневного воздействия канцерогенных факторов. Прохождение флюорографии не реже одного раза в 2 года позволяет обнаружить рак легкого на ранних стадиях и не допустить развития осложнений, связанных с запущенными формами опухолевого процесса.

Рак легкого. Заболеваемость и смертность в Республике Беларусь. Морфологические формы рака легкого. Процентное соотношение различных гистологических типов рака.

Опухоли легкого и средостения.

Заболеваемость раком легкого в РБ на протяжении 15 лет остается стабильно высокой за счет лиц мужского пола, проживающих в сельских регионах (на 2005 год 42,7:100000). Смертность составляет на 2005 год 33,5:100000.

Морфологические формы рака легкого:

I. Немелкоклеточный рак:

1) плоскоклеточный рак (эпидермоидный)

2) аденокарцинома

3) крупноклеточный рак

4) железисто-плоскоклеточный рак

5) рак с полиморфными, саркоматозными элементами

6) карциноид

7) рак бронхиальных желез

8) неклассифицируемый рак

II. Мелкоклеточный рак.

Процентное соотношение различных гистологических типов рака:

Плоскоклеточный рак – 60-65%

Мелкоклеточный рак – 20-25%

Аденокарцинома – 5-7%

Крупноклеточный рак – 2-5%

4.2. Рак легкого: этиология, патогенез, предраковые заболевания.

Этиологические факторы:

1. Определяющие : оказывают постоянное воздействие на организм человека (пол, возраст, генетическая предрасположенность)

Пожилой возраст (пик заболеваемости отмечается в возрасте 60-75 лет)

Мужской пол (мужчины болеют в 3-9 раз чаще)

Наследственная предрасположенность (по наследству передаются мутации генов-супрессоров)

2. Модифицирующие (внешние): зависят от образа жизни, условий труда и быта (курение, проф. вредность и т. д.):

А) курение: 90% больных раком лёгкого - курильщики (R. Doll, 1994). Риск возникновения лёгочной карциномы в связи курением может быть в 4 – 120 раз более высоким по сравнению с некурящими. После отказа от курения риск рака легкого снижается медленно. Для полной элиминации канцерогена необходимо 15-25 лет.

Б) бытовые и химические канцерогены: асбест, мышьяк, полиароматические углеводороды, винилхлорид, хром, никель, древесная пыль.

В) радиация: высокая заболеваемость шахтёров, занятых в добыче урана, радон – 222, лучевая терапия в анамнезе, наружное облучение при радиационных авариях.

Г) инфекции: частые респираторные вирусные инфекции, туберкулез (неактивный), ВИЧ-инфекция

Д) ХНЗЛ: хронический обструктивный бронхит, бронхоэктазы, бронхиальная астма.

Особенности патогенеза : раку лёгкого предшествует продолжительный латентный период, хотя начальные изменения в бронхах возникают практически сразу после контакта с канцерогеном.

Предраковые заболевания: пневмосклероз (локализованный или диффузный), антракоз или пневмокониозы, инородные тела бронхов, ХНЗЛ, туберкулёз (рубцовые изменения), дизонтогенетические изменения.

4.3. Клинические формы рака легкого – центральный, периферический, атипические формы. Особенности их рентгенологического выявления.

1. Центральный (прикорневой) рак:

а) Эндобронхиальный - опухоль растет в просвет бронха, вызывает его сужение и нарушает вентиляцию. R: эмфизема, сегментарные и долевые ателектазы треугольной формы с основанием, обращенным к периферии; при ателектазе всего легкого - смещение средостения в сторону поражения.

б) Перибронхиальный - рост происходит кнаружи от стенки бронха. Нарушение вентиляции возникает за счет сдавления бронхиальной стенки извне. R: выявляется тень опухолевого узла.

в) Разветвленный - опухоль развивается как со стороны слизистой бронха, так и кнаружи от его стенки. R: тень узла + нарушение вентиляции.

2. Периферический рак :

а) Круглая опухоль - наиболее частая форма периферического рака. Имеет вид узла, овальной или округлой формы, без капсулы. Структура чаще однородная, но иногда возникают участки распада и кровоизлияний. R: образование округлой формы с неровным контуром; по периметру могут располагаться лучистые контуры, как следствие сдавления лимфатических сосудов и инвазии опухоли в паренхиму; появление "дорожки" - направлена в сторону корня.

б) Пневмониеподобный рак - характерен для бронхиолоальвеолярной аденокарциномы. Развивается из альвеолярного эпителия и макроскопически выглядит как участок инфильтрации легочной паренхимы, часто с очагами распада. R: симптом "перстня", стенки неравномерной величины, при деструкции - горизонтальный уровень.

в) Полостной рак - очаг деструкции, стенками которого является опухоль

3. Атипические формы:

а) Рак верхушки легкого (Пенкоста) - распространяется на I-II ребра, позвонки, нервы шейного и плечевого сплетения, симпатический ствол, подключичные сосуды.

б) Медиастинальный - характеризуется метастазированием в л. у. средостения с развитием синдрома верхней полой вены. Первичный очаг в легком выявить не удается. в л. у. изуется метастазированием плечевого сплетения, симпатический ствол, инфильтрации легочной паренхимы, часто с очагами ра

в) Милиарный канцероматоз - рак с мультифокальным, чаще двусторонним поражением. R: синдром легочной диссеминации.

4.4. Рак легкого: клинические проявления – симптомы первичной опухоли, местно распространенного процесса, признаки отдаленных метастазов.

I. Первичные симптомы:

Кашель (70-90%) - симптом связан с раздражением слизистой бронхиального дерева опухолью или сопутствующим эндобронхитом. Вначале кашель сухой, затем с выделением слизистой или слизисто-гнойной мокроты.

Кровохаркание (30-50%) - в виде прожилок или густого окрашивания мокроты. Причины: распад опухоли, изъязвление слизистой, деструктивные изменения в ателектазе.

Боль в грудной клетке (50-70%) - вследствие ателектаза, смещения средостения, раздражения париетальной плевры. Боли часто иррадиирующие.

Одышка (30-60%) - связана с ателектазом, смещением средостения, нарушением кровообращения, плевритом, перикардитом.

Повышение температуры тела (30-70%) - от субфибрилитета до высоких цифр.

II. Симптомы (синдромы) местно распространенного рака:

Синдром (сдавливания) верхней полой вены - вследствие сдавления опухолью или метастазами.

Синдром Пенкоста - проявляется интенсивными болями в плечевом поясе, парестезиями, атрофией мышц верхней конечности, синдромом Горнера.

Дисфагия - обусловлена метастазами в заднее средостение либо распространением опухоли на пищевод, развиваются бронхо - и трахеопищеводные свищи.

III. Симптомы отдаленных метастазов:

Поражение ЦНС – у 10% больных

Метастазы в лимфоузлах отдаленных групп – у 15% больных

Метастазы в печени

Костные метастазы

Метастазы в надпочечники

Обязательные методы диагностики:

Рентгенография в 2 проекциях

Томография для изучения состояния бронхиального дерева

Томограмма периферической тени в лёгком

Контрастирование пищевода

Бронхоскопия

Цитологическое исследование мокроты (центральный рак легкого)

Биопсия увеличенных лимфоузлов

При подозрении на злокачественную опухоль легкого обязательными методами исследования являются: рентгенография в двух проекциях, томография и бронхоскопия.

Уточняющая диагностика :

Компьютерная (ЯМР) томография

Остеосцинтиграфия

УЗИ органов брюшной полости

Ангиография

Медиастиноскопия (томия)

Лапароскопия

Прескаленная биопсия

Биопсия костного мозга

Уточняющая диагностика включает всестороннюю оценку топографии первичного опухолевого очага и зон потенциального метастазирования.

Факторы прогноза :

Гистологическая принадлежность опухоли (мелкоклеточный или немелкоклеточный рак)

Степень распространения (TNM, стадия)

Метод лечения (хирургический, лучевой, лекарственный)