Этиология неврозов. Патологические действия привычного характера

Глава 5 ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ В ДЕТСКОМ ВОЗРАСТЕ

МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ ЭМОЦИОНАЛЬНОГО СТРЕССА И ФАКТОРЫ, СПОСОБСТВУЮЩИЕ ВОЗНИКНОВЕНИЮ ПСИХИЧЕСКИХ И ПСИХОСОМАТИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ

СТРЕСС И ЭМОЦИОНАЛЬНЫЙ СТРЕСС. МЕХАНИЗМЫ ИХ РАЗВИТИЯ

Наиболее характерная черта ребенка - его эмоциональность. Он очень живо откликается на негативные и положительные из­менения в его окружении. Эти переживания в большинстве случа­ев носят позитивный характер. Они имеют очень большое значе­ние в приспособлении ребенка к изменяющейся жизни. Однако при определенных условиях чувства могут играть и отрицатель­ную роль, приводя к нервно-психическим или соматическим рас­стройствам. Это происходит в тех случаях, когда сила эмоции до­стигает такой степени, что становится причиной развития стресса.

Эмоциональный стресс - состояние ярко выраженного психо­эмоционального переживания человеком конфликтных жизненных ситуаций, которые остро или длительно ограничивают удовлетво­рение его социальных или биологических потребностей [Суда­ков К. В., 1986].

Понятие стресса ввел в медицинскую литературу Н. Selye (1936) и описал наблюдающийся при этом адаптационный синд­ром. Этот синдром может пройти в своем развитии три стадиии:

1) стадию тревоги, во время которой осуществляется мо­билизация ресурсов организма;

2) стадию резистентности, при которой организм со­противляется стрессору, если его действие совместимо с возмож­ностями адаптации;

3) стадию истощения, во время которой истощаются за­пасы адаптационной энергии при воздействии интенсивного раздражителя или при длительном воздействии слабого раздражите­ля, а также при недостаточности адаптивных механизмов организма.

Н. Selye описывал эустресс - синдром, способствующий сохра­нению здоровья, и дистресс - вредоносный или неприятный синд­ром. Этот синдром рассматривается как болезнь адаптации, возни­кающая в связи с нарушением гомеостаза (постоянства внутренней среды организма).

Биологическое значение стресса - мобилизация защитных сил организма. Стресс, по Т. Коксу (1981),- феномен осознания, воз­никающий при сравнении между требованием, предъявляемым к личности, и ее способностью справиться с этим требованием. От­сутствие равновесия в этом механизме вызывает возникновение стресса и ответную реакцию на него.

Специфика эмоционального стресса состоит в том, что он раз­вивается в условиях, когда не удается достичь результата, жизнен­но важного для удовлетворения биологических или социальных потребностей, и сопровождается комплексом соматовегетативных реакций, а активация нейроэндокринной системы мобилизует ор­ганизм на борьбу.

К действию повреждающих факторов наиболее чувствительны­ми оказываются эмоции, которые первыми включаются в стрессо­вую реакцию, что связано с их вовлечением в аппарат акцептора результатов действия при любых целенаправленных поведенче­ских актах [Анохин П. К., 1973]. Вследствие этого активируется вегетативная система и эндокринное обеспечение, регулирующее поведенческие реакции. Напряженное состояние при этом может быть вызвано рассогласованием в возможности достижения жиз­ненно важных результатов, удовлетворяющих ведущие потребно­сти организма во внешней среде.

Вместо того чтобы мобилизовать ресурсы организма для пре­одоления трудностей, стресс может оказаться причиной серьезных расстройств. При неоднократном повторении или при большой продолжительности аффективных реакций в связи с затянувшими­ся жизненными трудностями эмоциональное возбуждение может принять застойную стационарную форму.

В этих случаях даже при нормализации ситуации эмоциональ­ное возбуждение активизирует центры вегетативной нервной сис­темы, а через них расстраивает деятельность внутренних органов и нарушает поведение.

Наиболее важную роль в развитии эмоционального стресса иг­рают расстройства в вентромедиальном отделе гипоталамуса, ба-зально-латеральной области миндалины, перегородке и ретику­лярной формации.

Частота эмоциональных стрессов нарастает по мере развития научно-технического прогресса, ускорения темпа жизни, информа­ционных перегрузок, нарастающей урбанизации, экологического неблагополучия. Устойчивость к эмоциональным стрессам различ­на у разных людей. Одни более предрасположены, другие - весь­ма устойчивы. Однако развитие у ребенка вследствие возникнове­ния жизненных трудностей нервно-психических или соматических заболеваний зависит от психических и биологических особенно­стей индивида, социального окружения и стрессора (события, вы­звавшего эмоциональную реакцию).

СОЦИАЛЬНОЕ ОКРУЖЕНИЕ

Многократно перенесенные в прошлом трудные ситуации в семье и вне ее неблагоприятно сказываются на последствиях эмо­ционального стресса. При этом имеют значение частота и тяжесть переживаемых событий. Для психического и соматического здоро­вья опасен не только один трагический инцидент, подобный смер­ти близких родственников, но и несколько менее драматичных, происшедших за короткий промежуток времени, так как это тоже снижает возможности приспособления. Однако при этом следует учитывать, что ребенок в мире не один, что другие люди могут облегчить приспособление к ситуации. Наряду с предшествующим жизненным опытом существенное значение имеют и актуальные житейские обстоятельства. При несоразмерности личностных ре­акций на изменяющийся мир возникает опасность для здоровья. Такой подход предполагает комплексное рассмотрение человека и окружающей его среды.

Развитию заболевания после эмоционального стресса способ­ствует состояние беспомощности, когда окружение воспринимает­ся небезопасным, не доставляющим удовольствия, а человек чув­ствует себя покинутым. В то же время если окружение индивида разделяет его оценки и мнения и он у него может всегда найти эмоциональную поддержку, то вероятность болезнетворного дей­ствия эмоционального стресса уменьшается. Для человека (в осо­бенности в детском возрасте) наличие социальных связей столь важно, что даже только их недостаточность может стать причиной развития стресса.

Привязанность, возникающая между детьми и их родителями в самый чувствительный для этого период - вскоре после рожде­ния, имеет колоссальное значение не только в качестве цементи­рующего механизма, объединяющего группы людей, но и в каче­стве механизма, обеспечивающего их безопасность.

Формирование этого социального механизма основано на врожденных образцах поведения, что и определяет не только прочность привязанностей, но и их большую защитную силу. В тех же случаях, когда родительская забота была недостаточной, а социальные отношения нарушались или отсутствовали, у детей в дальнейшем недостает необходимых жизненных социальных ка­честв. Чувство беззащитности и неспособности оградить себя от опасности приводит к часто возникающим тревожным реакциям и почти постоянным нейроэндокринным изменениям. Такое состоя­ние повышает риск неблагоприятного воздействия эмоционально­го стресса.

СТРЕССОР

Причинами возникновения эмоционального стресса могут быть как позитивные, так и негативные события. В связи с тем, что вредностями считают лишь неблагоприятные факторы, в каче­стве потенциальных стрессоров систематизируют лишь отрицате­льные события.

С. А. Разумов (1976) разделил стрессоры, участвующие в орга­низации эмоционально-стрессовой реакции у человека, на четыре группы:

1) стрессоры активной деятельности: а) экстремальные стрес­соры (боевые действия); б) производственные стрессоры (связан­ные с большой ответственностью, дефицитом времени); в) стрес­соры психосоциальной мотивации (экзамены);

2) стрессоры оценок (оценка деятельности): а) «старт»-стрес­соры и стрессоры памяти (предстоящие состязания, воспоминание о горе, ожидание угрозы); б) победы и поражения (победа, лю­бовь, поражение, смерть близкого человека); в) зрелища;

3) стрессоры рассогласования деятельности: а) разобщение (конфликты в семье, в школе, угроза или неожиданное известие); б) психосоциальные и физиологические ограничения (сенсорная депривация, мускульная депривация, заболевания, ограничиваю­щие общение и деятельность, родительский дискомфорт, голод);

4) физигеские и природные стрессоры: мускульные нагрузки, хирургические вмешательства, травмы, темнота, сильный звук, качка, жара, землетрясение.

Сам факт воздействия еще не обязательно предполагает нали­чие стресса. Более того, стимул действует, как указывал П. К. Ано­хин (1973), на стадии афферентного синтеза очень разнообразных по количеству и качеству суммирующихся раздражителей, поэтому оценить роль одного из факторов исключительно трудно. В то же время восприимчивость к некоторым стрессорам у людей может быть очень различной. Новые впечатления для одних непереноси­мы, а другим необходимы.

НЕБЛАГОПРИЯТНЫЕ ПСИХОСОЦИАЛЬНЫЕ ФАКТОРЫ

Психосоциальные неблагоприятные факторы.

Среди глобальных психосоциальных факторов страхи у детей пе­ред возникновением войны появляются отчасти как отражение тревог родителей и прародителей, отчасти как собственные впе­чатления, полученные через средства массовой информации об уже идущих вооруженных столкновениях. При этом дети, в отли­чие от взрослых, неправильно оценивая степень реальной опасно­сти, считают, что война уже на пороге их дома. В связи с загряз­нением почвы, воды и воздуха ожидание экологической катастро­фы становится новым глобальным страхом, поражающим не только взрослых, но и детей. К числу вредоносных этнических факторов могут быть отнесены межнациональные противостояния, столь обострившиеся за последнее время. При воздействии таких региональных психосоциальных факторов, как стихийные бедст­вия - землетрясения, наводнения или промышленные катастрофы, наряду с физическими факторами, приводящими к травмам, ожо­гам и лучевой болезни, возникает паника, охватывающая не толь­ко взрослых, но и детей. При этом психогенный эффект может быть отсроченным во времени и проявиться после исчезновения непосредственной опасности для жизни.

В отдельных населенных пунктах наблюдаются жизненные местные трудности. Например, добровольный или вынужденный отъезд из привычных мест обитания. При этом дети-беженцы как под влиянием собственных трудностей, так и под воздействием тревог близких оказываются тяжело психически травмированны­ми. Эти трудности значительно усугубляются, когда миграция осу­ществляется в местности, где иные взаимоотношения людей, иначе воспитывают детей или говорят на другом языке. Большой риск психического расстройства возникает, если переезд семьи влечет за собой утрату социального статуса ребенка. Такое случается в новой школе, где он может быть непринятым и оказывается от­вергнутым.

В районе, в котором живет ребенок, он вне дома может под­вергаться нападениям, издевательствам или сексуальным злоупо­треблениям. Не меньшую, а ббльшую опасность для ребенка пред­ставляют эпизодические или постоянные угрозы, которые прихо­дится терпеть от сверстников или более старших детей из того же учебного заведения или близлежащего района. Тяжелый след в душе ребенка оставляют преследования или дискриминация в дет­ском коллективе за принадлежность к определенной этнической, языковой, религиозной или какой-то другой группе.

Неблагоприятные факторы, связанные с детскими уч­реждениями. Школа, составляющая социальную среду, в которой дети находятся в течение значительной части времени, нередко оказывается причиной четырех комплексов проблем. Первый из них связан с поступлением в школу, из-за перехода от игры к тру­ду, от семьи к коллективу, от нестесненной активности к дисцип­лине. При этом степень трудности приспособления зависит от то­го, как ребенка готовили к учебе.

Во-вторых, ученику приходится приспосабливаться к давле­нию, оказываемому на него требованиями учебного процесса. На­жим родителей, учителей, одноклассников тем сильнее, чем более развито общество и сознание необходимости образования.

В-третьих, «технизация» общества, требующая усложнения учебных программ, ее компьютеризация резко увеличивает труд­ности освоения школьных знаний. Положение ученика еще боль­ше осложняется, если он страдает задержкой развития, дислек­сией, нарушением перцепторно-двигательных функций или воспи­тывался в условиях социальной депривации, в неблагоприятной социально-культурной среде. Ухудшает положение ребенка «на­клеивание на него ярлыка больного», так как отношение к нему в соответствии с диагнозом меняется, а ответственность за его успешную учебу перекладывается с педагогов на медиков.

В-четвертых, из-за присутствия в школе элемента соревнова­ния, связанного с ориентацией на высокие показатели, отстающих учеников неизбежно осуждают, в дальнейшем к ним относятся враждебно. У таких детей легко развивается самопораженческая реакция и негативное представление о собственной личности: они смиряются с ролью неудачников, неуспевающих и даже нелюби­мых, что препятствует их дальнейшему развитию и увеличивает риск возникновения психических расстройств.

К школьным стрессовым ситуациям можно добавить неприя­тие детским коллективом, проявляющееся в оскорблениях, издева­тельствах, угрозах, или принуждение к той или иной непригляд­ной деятельности. Следствием неспособности ребенка соответство­вать желаниям и деятельности сверстников становится почти непрекращающееся напряжение в отношениях. Серьезной психи­ческой травмой может стать смена школьного коллектива. Причи­на этого кроется, с одной стороны, в потере старых друзей, а с другой - в необходимости подлаживаться к новому коллективу и новым педагогам.

Большой проблемой для ученика может стать негативное (враждебное, пренебрежительное, скептическое) отношение учите­ля или несдержанное, грубое, излишне аффективное поведение не­воспитанного или невротичного воспитателя, пытающегося спра­виться с детьми только с позиции силы.

Пребывание в закрытых детских учреждениях - яслях, домах ребенка, детских домах, интернатах, больницах или санатори­ях - представляет для психики ребенка и его тела большое испыта­ние. В этих учреждениях воспитывает постоянно сменяющаяся груп­па людей, а не один-два родственника. К такому калейдоскопу лиц маленький ребенок не может привязаться, почувствовать себя защи­щенным, что приводит к постоянной тревоге, страху, беспокойству.

Семейные неблагоприятные факторы. Родительское воспи­тание может быть неблагоприятным, когда ребенок воспитывается приемными родителями, отчимом или мачехой, чужими людьми, а также родителями при непостоянном с ними проживании. Вос­питание в неполной семье, в частности, становится неблагоприят­ным в том случае, когда родитель чувствует себя несчастным и, замыкаясь в семье, не способен создать своему сыну или дочери необходимые условия для формирования позитивных чувств и удовлетворения от жизни.

Сами дети получают много от общения за пределами семьи. В то же время социальная изоляция семьи может стать фактором риска для ребенка, так как она противодействует его контактам с окружением. Обособление семьи обычно возникает как следствие изменений личности родителей или их ригидных предпочтений, резко отличающихся от принятых в окружении. Чрезмерно опека­ющий родитель принимает решения за ребенка, защищает его да­же от незначительных или воображаемых трудностей вместо того, чтобы помочь преодолеть их. Это приводит к зависимости ребен­ка и мешает формированию у него ответственности, приобретению социального опыта за пределами семьи, изолирует от других ис­точников социальных влияний. У таких детей возникают трудно­сти в общении с окружающими, у них высока в связи с этим опас­ность невротических срывов и психических расстройств.

Семья обеспечивает ребенка жизненным опытом. Недостаточ­ное же общение ребенка с родителями, отсутствие совместных игр и занятий не только ограничивает возможности его развития, но и ставит его на грань психологического риска.

Постоянное родительское давление, не соответствующее нуж­дам и потребностям ребенка, обычно направлено на то, чтобы он стал не тем, кто он есть на самом деле или кем он может быть. Требования могут не соответствовать полу, возрасту или особен­ностям личности. Такое насилие над ребенком, попытки переде­лать его натуру или заставить сделать невозможное, крайне опас­ны для его психики. Искаженные взаимоотношения в семье из-за недостаточной откровенности, бесплодных споров, неспособности договориться между собой для решения семейных проблем, со­крытие семейных тайн от ребенка - все это крайне затрудняет ему возможность приспособления к жизни. Такая неопределенная и, как правило, напряженная обстановка, в которой воспитывается ребенок, чревата риском для его психического здоровья.

Психические нарушения, личностные отклонения или инва­лидность одного из членов семьи представляют для ребенка по­тенциальный риск психического расстройства. Это может быть связано, во-первых, с генетической передачей ребенку повышен­ной ранимости и, во-вторых, с влиянием психических расстройств у родителей на жизнь в семье. Их раздражительность лишает ре­бенка покоя, чувства уверенности. Их страхи могут стать причи­ной ограничения детской активности. Их бредовые и галлюцина­торные переживания могут пугать детей и даже стать причиной посягательства больных родителей на здоровье и жизнь детей. Нервно-психические расстройства могут лишить родителей спо­собности заботиться о ребенке. В-третьих, из-за идентификации с родителями ребенок, так же как и они, может переживать тревогу или страхи. В-четвертых, может нарушаться гармония семейных отношений.

Психическая иди физическая инвалидность, сенсорный дефект (глухота, слепота), тяжелая эпилепсия, хроническое соматическое заболевание, угрожающая жизни болезнь родителя делают его не­способным обслуживать и воспитывать ребенка. Он также не мо­жет вести хозяйство, что, безусловно, нарушает благополучие ре­бенка и создает риск для его психического здоровья.

Эти состояния психической или физической неполноценности родителей оказывают влияние на ребенка из-за явной социальной стигматизации; из-за недостаточной заботы и надзора за ребен­ком; из-за изменений родительских чувств привязанности и сни­жения ответственности, вызванных неспособностью понять дет­ские потребности и трудности; из-за семейных разногласий и на­пряжений; из-за социально неприемлемого поведения; из-за ограничений ребенка в активности и контактах. Антагонистиче­ские взаимодействия и взаимоотношения между членами семьи также приводят к неблагоприятным последствиям для социально­го и эмоционального развития ребенка.

Ребенок может оказаться под воздействием одного, нескольких или всех этих факторов в одно и то же время. Все двусторонние взаимоотношения людей зависят от поведения каждого из них. Соответственно, варьируя по степеням, нарушенные внутрисемей­ные отношения могут возникать отчасти как результат реакций, отношений или действий самого ребенка. В каждом отдельном случае трудно бывает судить о его действительном участии во внутрисемейных процессах. К частым случаям нарушенных семей­ных отношений относят недостаток теплоты в отношениях между родителями и ребенком, дисгармоничные отношения между роди­телями, враждебность к ребенку или жестокое обращение с ним.

Дисгармоничные отношения между взрослыми членами семьи, проявляющиеся ссорами или атмосферой эмоционального напря­жения, приводят к неуправляемому и враждебному поведению от­дельных членов семьи, что упорно сохраняет жестокие отношения друг к другу. После серьезных конфликтов члены семьи подолгу не общаются друг с другом или стремятся покинуть дом.

Враждебность некоторых родителей проявляется в постоянном возложении ответственности на ребенка за чужие проступки, что фактически превращается в психическое истязание. Другие под­вергают ребенка систематическим унижениям и оскорблениям, по­давляющим его личность. Они награждают ребенка негативными характеристиками, провоцируют на конфликты, агрессию, незаслу­женно наказывают.

Жестокое обращение с ребенком или физическое истязание его родителями опасно не только для соматического, но и для психи­ческого здоровья. Сочетание боли, соматических страданий с пе­реживаниями обиды, страха, отчаяния и беспомощности из-за то­го, что самый близкий человек несправедлив и жесток, может привести к психическим расстройствам.

Принуждение к половой жизни, развратные действия, совра­щающее поведение родителей, отчима, других родственников, как правило, сочетаются с серьезным неблагополучием в семейных от­ношениях. В этой ситуации ребенок оказывается беззащитным пе­ред сексуальными злоупотреблениями, его переживания страха и обиды усугубляются неотвратимостью происходящего, безнаказанно­стью обидчика и противоречивыми чувствами обиженного к нему.

Способность события вызвать дистресс определяется его вос­приятием индивидом. При оценке переживаемых трудностей по степени адаптации или по уровню дистресса оказалось, что субъ­ективное и объективное значение событий для взрослого и ребен­ка различно. Для детей младшего возраста наиболее существен­ным переживанием может стать даже временный отрыв от родите­лей. Старшие дети тяжело переживают свою неспособность удовлетворить родительские чаяния о высокой успеваемости или примерном поведении. У подростка нередко развитие стресса свя­зывается с неприятием или отвержением той группой сверстников, к которой он хочет принадлежать.

То, что не все подвергающиеся стрессовым воздействиям забо­левают, объясняется устойчивостью некоторых личностей. В то же время часть людей обладает повышенной чувствительностью к стрессам.

Среди индивидуальных особенностей личности, способствую­щих возникновению заболеваний в результате внешних воз­действий, выделяется темперамент. Такие его стороны, как низкий порог чувствительности к раздражителям, интенсивность реакций, трудности адаптации к новым впечатлениям с преоблада­нием отрицательных эмоций и другие, делают ребенка очень чув­ствительным к стрессам. В то же время активность ребенка, рит­мичность физиологических функций, доступность и хорошая при­способляемость к новому наряду с преобладающим ровным настроением и небольшой интенсивностью реакций на изменения в окружающей среде препятствуют развитию заболеваний при на­личии потенциально стрессорных событий.

Предрасположение к возникновению стресса связывается так­же с наличием несоответствия между требованиями среды и спо­собностями индивида к адекватному реагированию на них. Стрес­совая реакция понимается как нарушение равновесия во взаимоот­ношениях личности с окружением и как проявление несоответ­ствия его ожиданий и возможностей их реализации. Однако конеч­ный результат этой реализации зависит от деятельности других лиц, способных усилить стресс или уменьшить его патогенное дей­ствие посредством поддержки переживающего. Это объясняет, на­пример, почему один ребенок, попадая в одинаково трудные усло­вия учебного заведения, благополучно адаптируется, а другой, не об­ладающий поддержкой родителей или друзей, не может разрешить свои трудности иначе как через нервно-психическое расстройство.

Среди заболевших после перенесенных стрессов преобладают те личности, которые отличаются большим нигилизмом, чувством бессилия, отчужденностью, непредприимчивостью. Уменьшают па­тогенное воздействие стрессоров наличие высокой самооценки, энергичная позиция в отношении окружения, способность прини­мать на себя обязательства, уверенность в возможности контроли­ровать события. Активность увеличивает шанс благоприятного ис­хода перенесения стресса, отказ же от поиска выхода из ситуации делает организм уязвимым к возникновению заболеваний.

За катастрофическими событиями у пережившего их человека часто следует состояние «отказа», «капитуляции», реже - пред­чувствие этого состояния. Индивид реагирует аффектом беспо­мощности или безнадежности, понимая свою неспособность дейст­вовать, преодолевать возникшие трудности без помощи других или иногда даже с помощью. Такие люди становятся озабоченны­ми пережитыми печальными событиями. Они воспринимают эти воспоминания так, как если бы все неприятное из прошлого воз­вратилось, переполняя их и угрожая. Им в это время трудно пред­ставить будущее или пытаться искать пути выхода. Они отворачи­ваются от окружающего, погружаются в свои прошлые пережива­ния. Это состояние ставит индивидов на грань риска заболевания, делает их крайне ранимыми.

Появление психических нарушений связывается также с содер­жанием переживаний личности. Таким переживанием может быть фактическая, угрожающая или воображаемая «потеря объекта». При этом под «объектом» понимают как одушевленные существа, так и неодушевленные предметы, от которых в силу своей привя­занности индивид не может отказаться. Примером может быть кратковременная или - особенно - длительная утрата контактов с родственниками или с привычной деятельностью (игрой со свер­стниками).

Отмечают значение определенной жизненной ситуации и соот­ветствующего культурного влияния. Более того, социальное разви­тие и техническая революция в последние годы меняют все нормы в обществе. В связи с этим возникает напряжение между индиви­дом и средой, что является одним из основных факторов развития нервно-психических заболеваний.

В процессе действия стрессора на лигность происходит пер­вичная его оценка, на основании которой определяется угрожающий или благоприятный тип создавшейся ситуации. С это­го момента формируются механизмы личностной защиты («процес­сы совладения»), т. е. средства личности, осуществляющей контроль над ситуациями, угрожающими или расстраивающими ее. Процессы совладания, являясь частью аффективной реакции, направлены на уменьшение или устранение действующего стрессора.

Результатом вторичной оценки становится один из трех возможных типов стратегии совладания:

1) непосредственные активные поступки индивида с целью уменьшения или устранения опасности (нападение или бегство);

2) мыслительная форма - вытеснение («это меня не касает­ся»), переоценка («это не так уж и опасно»), подавление, пере­ключение на другую форму активности;

3) совладание без аффекта, когда реальная угроза личности не предполагается (соприкосновение со средствами транспорта, быто­вой техникой).

Третья оценка возникает в процессе изменения суждения как результат полученной обратной информации или своих собст­венных реакций. Однако происхождение эмоциональных реакций не может быть понято без учета физиологических механизмов. Психические и физиологические процессы следует рассматривать в их взаимной зависимости.

ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ ЗАЩИТА И БИОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОЦЕССЫ

Психологическая защита важна для предотвращения дезорга­низации психической деятельности и поведения и тем самым для создания сопротивления индивида возможному развитию болезни. Она возникает в виде взаимодействия осознаваемых и неосознава­емых психологических установок. Если в результате психической травмы невозможна реализация в поведении ранее сформировав­шейся установки, то нейтрализовать создавшееся патогенное на­пряжение можно, создав другую установку, в рамках которой про­тиворечия между первоначальным стремлением и препятствием устраняются. Примером может быть преодоление горя у ребенка, потерявшего свою горячо любимую собаку. В связи с невозможно­стью вернуть любимца утешить ребенка можно, лишь подарив ему другое живое существо, вырабатывая у него новую установку на уход за новоиспеченным другом. Вместо описанной транс­формации отрицательно влияющей установки может наблюдаться подстановка нереализуемой установки какой-то другой, не встреча­ющей препятствий при своем выражении в действии. Именно с рас­падом психологической защиты создаются благоприятные условия для патогенного воздействия психоэмоционального стресса - раз­вития не только функциональных, но и органических расстройств.

Биологические процессы, происходящие в период действия стресса и имеющие патогенное значение, возникают тем легче, чем более выражена наследственная предрасположенность к нерв­но-психическим расстройствам. Особенная чувствительность неко­торых людей к эмоциональным стрессам, объяснявшаяся общей наследственно-конституциональной слабостью или типом высшей нервной деятельности, в настоящее время конкретизируется указа­нием на механизм ранимости организма - повышение активности гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, нарушение трансформации монопротеидов крови и иммунологических осо­бенностей организма. Отсутствие раздражителей или их чрезмер­ный поток, действуя на гипоталамус, нарушает гипоталамо-корти-кальные отношения и меняет реактивность индивида на стресс. Возникновение физиологических изменений под влиянием стресса зависит от уровня эмоционального возбуждения, качества и знака эмоций, типов физиологического реагирования индивидов и раз­личий реагирования у одного и того же человека в разное время, а также состояния вегетативной нервной системы.

Существующие в организме индивида стресс-лимитирующие системы посредством адренергической и гипофизарно-адреналовой систем создают механизмы, облегчающие адаптацию к среде. Эти системы не только защищают организм от прямых повреждений, но и формируют эмоциональное поведение.

Одним из механизмов устойчивости к эмоциональному стрессу является активация в мозгу опиоидергической системы, способной устранять отрицательное эмоциональное возбуждение. Накопле­ние в мозгу серотонина при адаптации к трудным ситуациям так­же подавляет стрессорную реакцию. Активация ГАМКергической системы подавляет агрессивность и упорядочивает поведение.

СОМАТИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ В ПРОЦЕССЕ СТРЕССА

Стресс, будучи взаимодействием между человеком и окружаю­щей средой, - сложный процесс, основанный на интеграции прак­тически всех частей мозга. При этом решающую роль играет го­ловной мозг: кора головного мозга, лимбическая система, ретику­лярная формация, гипоталамус, а также периферические органы.

Стрессовая реакция в ответ на психосоциальный стимул начи­нается с восприятия стрессора рецепторами периферической нерв­ной системы. Информацию получает кора головного мозга и рети­кулярная формация, а через нее гипоталамус и лимбическая систе­ма. Каждый стимул может достичь той или иной мозговой струк­туры только при помощи активации, зависящей от субъективной значимости этого стимула и ситуации, предшествовавшей его воз­действию, а также от прежнего опыта перенесения аналогичных раздражителей. Благодаря этому события получают эмоциональ­ную окраску. Полученные сигналы и их эмоциональный аккомпа­немент анализируются в коре лобной и теменной долей. Инфор­мация, сопровождаемая эмоциональной оценкой, из коры голов­ного мозга поступает в лимбическую систему. Если психосоциаль­ный стрессор интерпретируется как опасный или неприятный, то может возникнуть сильное эмоциональное возбуждение. Когда блокируется удовлетворение биологических, психологических или социальных потребностей, возникает эмоциональный стресс; он выражается, в частности, соматовегетативными реакциями. В про­цессе развития стресса возникает возбуждение вегетативной нерв­ной системы. Если в ответ на изменения среды не формируется полезная приспособительная реакция, то возникает конфликтная ситуация, усиливается эмоциональная напряженность. Нарастание возбуждения в лимбической системе и гипоталамусе, регулирую­щем и координирующем деятельность вегетативно-эндокринной системы, приводит к активации вегетативной нервной системы и эндокринных органов. А это приводит к подъему артериального давления, учащению сердцебиений, выбросу гормонов в кровь и т. д. Таким образом, стрессовые реакции на психосоциальные трудности не столько следствие последних, сколько интегратив-ный ответ на когнитивную их оценку и эмоциональное возбуж­дение.

Первые соматические проявления стресса возникают благодаря быстрой реакции вегетативной нервной системы. После того как психосоциальный стимул был оценен как угрожающий, нервное возбуждение проходит к соматическим органам. Стимуляция веге­тативных центров приводит к кратковременному увеличению кон­центрации норадреналина и ацетилхолина на окончаниях нервов, нормализуя и активируя деятельность органов (сердца, сосудов, легких и т.д.). Для поддержания стрессовой активности в продол­жении более длительного времени включается нейроэндокринный механизм, реализующий стрессовую реакцию посредством адрено-кортикального, соматотропного, тиреоидного и других гормонов, в результате, например, подъем артериального давления, одышка, сердцебиение и т. д. сохраняются длительное время.

Центр управления нейроэндокринным механизмом - септаль-но-гипоталамический комплекс. Отсюда импульсы направляются к срединному бугру гипоталамуса. Здесь выделяются гормоны, по­ступающие в гипофиз, последний выделяет адренокортикотропный гормон, соматотропний гормон, которые попадают в кору надпо­чечников, а также тироидотропный гормон, стимулирующий щи­товидную железу. Эти факторы стимулируют выделение гормонов, действующих на телесные органы. Гипофиз, получив нервные сиг­налы от гипоталамуса, высвобождает вазопрессин, действующий на функцию почек и окситоцин, который вместе с меланоцитости-мулирующим гормоном оказывает влияние на процессы обучения и запоминания. В течение стрессовой реакции гипофиз также про­дуцирует три гонадотропних гормона, которые воздействуют на половые и молочные железы. При стрессе под влиянием соответ­ствующей концентрации тестостерона обусловливается поведение, соответствующее полу.

Таким образом, в период стресса благодаря взаимодействию коры, лимбической системы, ретикулярной формации и гипотала­муса интегрируются внешние требования среды и внутреннее со­стояние индивида. Поведенческие или соматические измене­ния - результат взаимодействия этих мозговых структур. Если же указанные структуры повреждаются, это приводит к невозможно­сти или расстройству адаптации и нарушению взаимоотношений с окружением.

В стрессовой реакции мозговые структуры, взаимодействуя между собой, проявляют себя различно. При опасности, возника­ющей для основных биологических потребностей, главную роль играют гипоталамус и лимбическая система. Трудности исполне­ния социальных потребностей требуют наибольшей активности коры головного мозга и лимбической системы.

ПАТОГЕННОСТЬ СТРЕССА

Состояние стресса приводит к усилению взаимодействия гипо­таламуса и ретикулярной формации, ухудшению связи между ко­рой и подкорковыми структурами. При нарушении корково-под-корковых отношений как при остром, так и при хроническом стрессе возникают типичные для него расстройства моторики, ритма сна и бодрствования, нарушение влечений, настроения.

Наряду с этим нарушается активность нервных трансмиттеров, меняется чувствительность нейронов к трансмиттерам и нейропеп-тидам.

Патогенность стресса (способность вызывать соматические и нервно-психические расстройства) зависит от его интенсивности или продолжительности или от того и другого вместе. Факт воз­никновения психосоматического заболевания, невроза или психоза объясняется тем, что индивид имеет тенденцию к формированию аналогичных психофизиологических реакций на разнообразные стрессоры.

Стресс не развивается по закону «все или ничего», а имеет различные уровни проявления. Он протекает как компенсаторный процесс во взаимоотношениях с внешним миром, как соматиче­ская регуляция. При постоянном повышении активности функцио­нальных систем может быть их износ, амортизация.

М. Poppel, К. Hecht (1980) описали три фазы тегения хрониге-ского стресса.

фаза ингибиции - с подъемом концентрации адреналина в крови, угнетением синтеза белка в головном мозге, снижением способности к обучению и сильным угнетением энергетического метаболизма, что интерпретируется как снижение защиты от стрессоров.

Фаза мобилизации - адаптивный процесс с сильным по­вышением синтеза белка, увеличением кровоснабжения мозга и расширением видов обмена веществ в мозгу.

Преморбидная фаза - с образованием энергии, что свя­зано с дисрегуляцией во многих системах, с ограничением выра­ботки новых условных рефлексов, повышением кровяного давле­ния, изменением содержания сахара в крови под воздействием ин­сулина, ликвидацией действия катехоламинов, с нарушением фазы сна, ритма физиологических функций и снижением массы тела.

Пути реализации стресс-реакции различны. Разнообразие стресс-реакций связывается с реализацией через различные «на­чальные звенья» нервной системы и дальнейшими путями распро­странения стимулов.

Соматигеский стресс (воздействие физических или химических факторов) осуществляется через подкорковые структуры (переднюю туберальную область), откуда кортикотропин-рилизинг-фактор через гипоталамус поступает в переднюю долю гипофиза.

Психигеский стресс реализуется через кору мозга-лимбико-ка-удальный отдел подбугорной области-спинной мозг- брюшные нервы-мозговое вещество надпочечников-адреналин-нейроги-пофиз-АКТГ-кору надпочечников.

Стресс может быть механизмом развития невротических, пси­хических и психосоматических (сердечно-сосудистых, эндокрин­ных и др. нарушений, болезней суставов, расстройств обмена веществ). Основа развития заболевания при длительном стрес­се - продолжительное влияние гормонов, участвующих в форми­ровании стресс-реакции и вызывающих нарушения в обмене ли-пидов, углеводов, электролитов.

Кратковременное острое воздействие стресса приводит к повы­шению адаптивных способностей. Однако если подготовленная ре­акция «битва-бегство» (борьба с трудностями) не осуществляет­ся, то стресс оказывает на организм отрицательное влияние и мо­жет вызвать острую аффективную реакцию.

СОМАТИЧЕСКИЕ ЭТИОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ

Телесные болезни, повреждения, отравления вызывают нерв­но-психические расстройства. Однако традиционно изучение сома­тогенных нервно-психических расстройств, т. е. связанных с физическими повреждениями и болезнями, у детей, как и у взрослых, проводилось в психиатрических клиниках. В связи с этим анализу подвергались, как правило, выраженные психические расстройства с затяжным или периодическим течением. Создавалось впечатление, что единственной причиной их возникновения являются физические вредности, действующие на организм человека. Полага­ли, что только от остроты, темпа и силы их воздействия могут зависеть клинические проявления психических болезней. Значительно реже описывались случаи кратковременных расстройств, не требовавшие госпитализации в психиатрическую больницу. В последнее время выраженные и особенно тяжелые формы сомато­генных психических нарушений у детей стали редкостью. В то же время участились случаи легких форм психозов, неврозоподобных (сходных по клиническим проявлениям с неврозами), эндоформных (напоминающих эндогенные заболевания) расстройств. Необ­ходимость предупреждения и лечения психических нарушений и связанных с ними осложнений потребовало изучения этой доста­точно распространенной соматогенной психопатологии, наблюда­ющейся за пределами психиатрических стационаров.

У больных, обратившихся в детскую поликлинику или нахо­дившихся на лечении в детских соматических больницах и санато­риях, выявлен весь спектр нервно-психической симптоматики: от начальных проявлений до выраженных психозов. Для понимания происхождения и особенностей симптоматики у них были изуче­ны наследственная отягощеность, перенесенные биологические вредности, преморбидное состояние (психическое и соматическое здоровье до болезни), изменение личности в ходе болезни и ее ре­акция на душевное соматическое состояние, влияние микро- и макросоциальных условий.

В результате изучения этих неглубоких психических наруше­ний установлено, что симптомы нервно-психических расстройств в подавляющем большинстве случаев сочетаются с личностными ре­акциями как на соматическое, так и психическое заболевание. Эти реакции зависят от особенностей личности ребенка или подростка, его возраста, пола и тем явственнее выражены, чем менее тяжела психопатологическая симптоматика.

С целью более глубокого понимания личностного реагирова­ния был проведен анализ внутренней картины болезни (ВКБ). Специальные методические приемы позволили оценить роль ин­теллектуального уровня детей, знаний о здоровье и болезни, опы­та перенесенных страданий, преобладающих эмоциональных отно-86 шений родителей к болезни ребенка и восприятия ее пациентом в формировании ВКБ.

Имея в виду сложность патогенеза (механизма развития) нерв­но-психических заболеваний, все же следует отдельно рассмотреть особенности факторов, действующих на тело и вызывающих рас­стройство психики. К этим «соматогенным» факторам относятся экзогенные (внешние) факторы: соматические и общие инфекци­онные болезни, мозговые инфекционные заболевания, интоксика­ции (отравления), травматические поражения мозга. Предполага­ется, что экзогенные (например, соматогенные) расстройства воз­никают вследствие действия внешних причин, а эндогенные (например, шизофрения) - благодаря развертыванию внутренних механизмов, реализации наследственного предрасположения. На самом деле между «чистыми» эндогенными и экзогенными рас­стройствами существуют переходы от таких, при которых имеется очень выраженное генетическое предрасположение, легко спрово­цированное незначительным внешним воздействием, до таких, при которых заметного предрасположения отметить не удается, а этио­логическим фактором оказывается мощная внешняя вредность.

О распространенности экзогенных вредностей можно судить по данным В. И. Горохова (1982). Среди наблюдавшихся им боль­ных, заболевших в детстве, 10% составляли экзогенно-органические заболевания. Причиной их в 24% случаев послужили травмы головы, в 11% - менингиты, энцефалиты, в 8% - соматические и инфекционные заболевания. Однако наиболее часто - в 45% слу­чаев - обнаруживались сочетания перечисленных факторов, что и подтверждает преобладание в реальной жизни комплексного дей­ствия на организм и психику различных вредностей.

Среди этиологических факторов инфекционных психозов от­метим, например, такие заболевания, как грипп, корь, скарлатина, гепатит, ангина, ветряная оспа, отит, краснуха, герпес, полиомие­лит, коклюш. Нейроинфекции (инфекционные болезни мозга) вы­зывают психические расстройства в ходе развития менингитов, эн­цефалитов (менингококкового, туберкулезного, клещевого и др.), бешенства. Возможно также появление осложнений (вторичные энцефалиты) при гриппе, пневмонии, кори, дизентерии, ветряной оспе и после вакцинаций. Ревматизм и красная волчанка также могут привести к острым и хроническим психическим расстройст­вам. Заболевания почек, печени, эндокринных желез, крови, поро­ки сердца могут осложняться нервно-психическими нарушениями. Нарушения психики могут быть обусловлены отравлением три-циклическими антидепрессантами, барбитуратами, антихолинергическими препаратами, гормональными препаратами, а также бен­зином, растворителями, алкоголем и другими химическими веще­ствами. Причиной психических нарушений могут оказаться травматические поражения мозга (сотрясения, ушибы и реже от­крытые травмы головы).

Связать возникновение обсуждаемых расстройств с одной единственной причиной очень трудно. «Нельзя выделять один главный фактор, и тем более единственный, и свести к нему этио­логию явления» [Давыдовский И. В., 1962]. Комплексу экзогенных вредностей, вызывающих психические расстройства, обычно пред­шествуют факторы, ослабляющие организм, снижающие его реак­тивность, т. е. способность защитить себя от заболевания. К их числу относят особенности соматического развития ребенка, им­мунную реактивность, а также повышенную ранимость некоторых отделов мозга, эндокринно-вегетативные, сердечно-сосудистые расстройства, которые участвуют в сопротивлении вредным воз­действиям. В ослаблении защиты организма могут сыграть также роль перенесенные воспалительные или травматические поврежде­ния мозга, неоднократные соматические заболевания, тяжелые мо­ральные потрясения, физические перенапряжения, интоксикации, хирургические операции.

Особенности воздействия экзогенного «причинного фактора» определяются его силой, темпом воздействия, качеством и особен­ностями взаимодействия предрасполагающих и производящих причин.

Рассмотрим воздействие экзогенных факторов на примере ин­фекций. По данным Б. Я. Первомайского (1977), могут возникнуть три типа взаимодействия организма и инфекции. При первом из них из-за большой тяжести (вирулентности) инфекции и высо­кой реактивности организма, как правило, для возникновения психических расстройств нет условий. При затянувшейся инфек­ционной болезни (второй тип) возможность развития психиче­ских расстройств будет зависеть от дополнительных (ослабляю­щих) факторов. В этом случае правильная диета и лечение оказы­ваются решающими. Третий тип характеризуется и невысокой реактивностью организма, и недостаточностью терморегулирую-щей системы. Возникающее в мозгу охранительное торможение играет роль защиты организма, и психические расстройства, в ко­торых оно проявляется, выполняют положительную роль.

Для понимания патогенеза экзогенных нервно-психических расстройств необходимо учитывать значение развивающихся недо­статка поступления кислорода в мозг, аллергии, нарушений мозго­вого обмена веществ, водно-электролитного баланса, кислотно-ще­лочного состава спинномозговой жидкости и крови, повышения проницаемости барьера, защищающего мозг, сосудистых измене­ний, отека мозга, разрушений в нервных клетках.

Острые психозы с помрачением сознания возникают при воз­действии интенсивных, но непродолжительно действующих вред­ностей, в то время как протрагированные психозы, приближаю­щиеся по клиническим проявлениям к эндогенным, развиваются при длительном влиянии вредности более слабой интенсивности [Тиганов А. С, 1978].

НАСЛЕДСТВЕННЫЕ ФАКТОРЫ, ЛЕЖАЩИЕ В ОСНОВЕ ВОЗНИКНОВЕНИЯ НЕКОТОРЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ИЛИ ОТКЛОНЕНИЙ В РАЗВИТИИ

В происхождении целого ряда заболеваний и нарушений пси­хического развития участвуют наследственные причины. При бо­лезнях генетического происхождения гены продуцируют аномаль­ные ферменты, белки, внутриклеточные образования и т. д., из-за чего в организме нарушается обмен веществ и, как следствие, мо­жет возникнуть то или иное психическое расстройство. Само на­личие отклонений в наследственной информации, передаваемой родителями детям, обычно для возникновения болезни или откло­нения в развитии недостаточно. Опасность появления заболева­ния, связанного с наследственным предрасположением, как прави­ло, зависит от неблагоприятных социальных воздействий, которые могут «запустить» предрасполагающий фактор, реализуя его пато­генное действие. Знание специальными психологами и педагогами этого факта позволит им, например, лучше оценивать вероятность появления психических расстройств у детей, имеющих родителей, страдающих психическими расстройствами или умственной отста­лостью. Создание таким детям благоприятных жизненных условий может либо предупредить, либо смягчить клинические проявления психических отклонений.

Здесь приводятся некоторые наследственные синдромы психи­ческих нарушений, которые развиваются при определенных хро­мосомных или генетических, а иногда и при неизвестных нам условиях.

Синдром ломкой Х-хромосомы (синдром Мартина-Бел-ла). При этом синдроме одна из длинных ветвей Х-хромосомы ближе к концу сужается, на ней имеется пробел и отдельные фрагменты либо обнаруживаются небольшие выступы. Все это вы­является при культивации клеток со специфическими добавками, в которых имеется недостаток фолатов. Частота синдрома среди умственно отсталых 1,9-5,9%, среди умственно отсталых мальчи­ков-8-10%. У одной трети гетерозиготных носительниц жен­щин имеется также интеллектуальный дефект. У 7% умственно от­сталых девочек имеется хрупкая Х-хромосома. Частота этого забо­левания во всей популяции 0,01% (1:1000).

Синдром Клайнфельтера (XXY). При этом синдроме у лиц мужского пола имеется дополнительная Х-хромосома. Частота синдрома - 1 на 850 новорожденных мужского пола и 1-2,5% у больных с легкой степенью умственной отсталости. При этом син­дроме может быть несколько Х-хромосом, и чем их больше, тем глубже умственная отсталость. Описано сочетание синдрома Клайнфельтера с наличием у больного хрупкой Х-хромосомы.

Синдром Шерешевского-Тернера (моносомия X). Состоя­ние определяется единственной Х-хромосомой. Этот синдром встречается у 1 из 2200 рождающихся девочек. Среди умственно отсталых- у 1 из 1500 лиц женского пола.

Синдром трисомии хромосомы 21 (болезнь Дауна). Этот синдром - самая частая хромосомная патология человека. При ней имеет место лишняя 21-я хромосома. Частота среди новорож­денных 1:650, в популяции - 1:4000. Среди больных умственной отсталостью это самая частая форма, она составляет около 10%.

Фенилкетонурия. Синдром связан с наследственным, генети­чески передающимся недостатком фермента, контролирующего пе­реход фенилаланина в тирозин. Накапливающийся в крови фенилаланин становится причиной умственной отсталости у 1 из 10000 новорожденных. В населении число больных - 1:5000-6000. Больные фенилкетонурией составляют 5,7% умственно отсталых, обращающихся за помощью в генетическую консультацию.

Синдром *лицо эльфа* - наследственно генетически переда­ющаяся гиперкальциемия. В популяции он встречается с частотой 1:25 000, а на приеме в генетической консультации это самая ча­стая форма после болезни Дауна и фенилкетонурии (почти 1% об­ращающихся детей).

Туберозный склероз. Это наследственное системное (опухо­левидное поражение кожи и нервной системы) заболевание, свя­занное с мутантным геном. В популяции этот синдром встречается с частотой 1:20 000. На приеме в генетической консультации та­кие больные составляют 1% всех обращающихся больных. Неред­ко встречается у глубоко умственно отсталых больных.

Алкогольная энцефалопатия. Фетальный алкогольный синдром, обусловленный алкоголизмом родителей, составляет 8% всех случаев умственной отсталости. При злоупотреблении алкоголем и курением во время беременности повышается частота внутриут­робных и перинатальных смертей, недоношенности, асфиксии в родах и увеличивается заболеваемость и смертность детей в ран­ние годы жизни. Алкоголь интенсивно действует на клеточные мембраны, на процессы клеточного деления и синтеза ДНК нерв­ных клеток. В первые недели после зачатия он приводит к грубым порокам развития ЦНС и к умственной отсталости. После 10-й не­дели беременности алкоголь вызывает клеточную дезорганизацию и нарушает дальнейшее развитие ЦНС.

Позже алкоголь нарушает у плода мозговой обмен веществ и нейрогенные влияния на эндокринную систему, что вызывает эн­докринные расстройства, в частности нарушения роста. Выражен­ность синдрома зависит от тяжести материнского алкоголизма и срока воздействия алкоголя на плод.

НЕВРОЗЫ У ДЕТЕЙ

Неврозы - психогенные заболевания, в основе которых лежат нарушения высшей нервной деятельности, клинически проявляющиеся аффективными непсихотическими расстройствами (страх, тревога, депрессия, колебания настроения и пр.), соматовегетативными и двигательными расстройствами, переживаемыми как чуждые, болезненные проявления и имеющими тенденцию к обратному развитию и компенсации.

Невротические расстройства наблюдаются в любом возрасте, однако форму клинически очерченных заболеваний (собственно неврозов) они приобретают, как правило, лишь после 6 – 7-летнего возраста. До того невротические расстройства проявляются обычно в виде отдельных симптомов, которые мало осознаются и переживаются личностью ввиду ее незрелости.

Эпидемиология. Неврозы относятся к числу наиболее распространенных форм нервно-психических заболеваний. По данным В.А.Колеговой (1973), основанным на показателях диспансерного учета в Москве, больные неврозами составляют 23,3% к общему числу детей и подростков (до 17 лет включительно), находящихся под наблюдением психиатров. Данные отдельных выборочных эпидемиологических исследований показывают, что истинная распространенность невротических расстройств в детском возрасте превышает показатели диспансерного учета в 5-7 раз (Козловская Г.В., Лебедев С.В., 1976). Согласно исследованиям тех же авторов, невротические расстройства у детей школьного возраста встречаются в 2-2,5 раза чаще, чем у дошкольников. При этом в обеих возрастных группах детей преобладают мальчики.

Этиология. В этиологии неврозов как психогенных заболеваний основная причинная роль принадлежит разнообразным психотравмирующим факторам: острым шоковым психическим воздействиям, сопровождающимся сильным испугом, подострым и хроническим психотравмирующим ситуациям (развод родителей, конфликты в семье, школе, ситуация, связанная с пьянством родителей, школьная неуспеваемость и т.д.), эмоциональной депривации (т.е. дефициту положительных эмоциональных воздействий – любви, ласки, поощрения, ободрения и т.п.).

Наряду с этим важное значение в этиологии неврозов имеют и другие факторы (внутренние и внешние).

Внутренние факторы:

· Особенности личности, связанные с психическим инфантилизмом (повышенная тревожность, пугливость, склонность к страхам).

· Невропатические состояния, т.е. комплекс проявлений вегетативной и эмоциональной неустойчивости.

· Изменения возрастной реактивности нервной системы в переходные (кризовые) периоды, т.е. в возрасте 2-4 лет, 6-8 лет и в пубертатном периоде.

Факторы внешних условий:

· Неправильное воспитание.

· Неблагоприятные микросоциальные и бытовые условия.

· Трудности школьной адаптации и т.п.

Патогенное влияние психотравмирующих факторов зависит также и от психологической значимости психотравмирующей ситуации, которая определяется содержанием значимых травмирующих переживаний в анамнезе (переживания, вязанные с болезнью или смертью близких, несчастными случаями и т.п., случаи серьезных неудач в его жизни и т.д.). Однако ведущим причинным фактором является психотравмирующее воздействие.

Патогенез. Собственно патогенезу неврозов предшествует этап психогенеза, во время которого происходит психологическая переработка личностью психотравмирующих переживаний, зараженных отрицательным аффектом (страх, тревога, обида и др.). В этом процессе участвуют защитно-компенсаторные психологические механизмы (переключение, подавление и др.) В случаях относительной силы и стойкости отрицательного аффекта, слабости механизмов «психологической защиты», наличии способствующих внутренних и внешних условий происходит психологический «срыв», ведущий к «срыву» высшей нервной деятельности в результате установленных И.П.Павловым физиологических механизмов «перенапряжения нервных процессов и их подвижности». Последующими нейрофизиологическими исследованиями Н.И.Гращенкова(1964), П.К.Анохина(1975) показан многоуровневый характер патодинамической функциональной системы при неврозах, в которой наряду с корковыми механизмами участвуют механизмы лимбико-ретикулярного комплекса и гипоталамуса. Важное место в патогенезе неврозов принадлежит биохимическим сдвигам. Выявлены определенные изменения обмена адреналина, норадреналина, снижение содержания ДОФА и дофамина в биологических жидкостях вследствие истощения симпатико-адреналиновой системы при хроническом стрессе у больных неврозами (Чугунов В.С., Васильев В.Н., 1984) и биохимические сдвиги в результате нарушений в системе гипоталамус – гипофиз – кора надпочечников (Карвасарский Б.Д., 1980).

Систематика. В общей психиатрии в нашей стране основными формами неврозов считаются неврастения (астенический невроз), истерия (истерический невроз) и невроз навязчивых состояний. В связи с недостаточностью этих 3-х основных форм неврозов, а также учитывая номенклатуру неврозов в Международной статистической классификации болезней, травм и причин смерти (1975) была предложена (Ковалев В.В., 1976, 1979) рабочая классификация неврозов у детей и подростков, которая объединяет все основные клинические формы этих заболеваний в детском и подростковом возрасте. Выделены две подгруппы неврозов: общие неврозы (психоневрозы), характеризующиеся преобладанием общеневротических психических и вегетативных расстройств, и системные неврозы. В первую подгруппу, исходя из ведущего психопатологического синдрома, включены неврозы страха, истерический невроз, невроз навязчивых состояний, депрессивный невроз, неврастения и ипохондрический невроз. Подгруппа системных неврозов объединяет невротические тики, невротическое заикание, невротический расстройства сна, невротическое отсутствие аппетита, невротический энурез и энкопрез, а также патологические привычные действия детского возраста (сосание пальцев, кусание ногтей, яктацию, мастурбацию, трихотилломанию).

Клиническая картина. Проявления неврозов у детей и младших подростков отличаются большим своеобразием, которое связано с незавершенностью, рудиментарностью симптоматики, преобладанием соматовегетативных и двигательных расстройств, слабостью или отсутствием личностного осознания имеющихся нарушений. Эти особенности объясняют преимущественно моносимптомный характер невротических расстройств и статистически достоверное преобладание системных невротических нарушений (Козловская Г.В., Лебедев С.В., 1976).

Общие неврозы.

Основными проявлениями неврозов страха являются страхи сверхценного содержания, т.е. предметные страхи, связанные с содержанием психотравмирующей ситуации и обуславливающие особое сверхценно-боязливое отношение к объектам и явлениям, которые вызвали аффект страха. Характерно приступообразное возникновение страхов, особенно при засыпании. Приступы страха продолжаются 10-30 мин., сопровождаются выраженной тревогой, нередко аффективными галлюцинациями и иллюзиями, вазовегетативными нарушениями. Содержание страхов зависит от возраста. У детей предшкольного и дошкольного возраста преобладают страхи темноты, одиночества, животных, которые напугали ребенка, персонажей из сказок, кинофильмов или придуманных родителями с «воспитательной» целью («черный дядька» и др.) Варианты неврозов страха, возникновение которых связано с непосредственным испугом, называют неврозом испуга (Сухарева Г.Е., 1959).

У детей младшего школьного возраста, особенно у первоклассников, иногда наблюдается вариант невроза страха, называемый «школьным неврозом», возникает сверхценный страх школы с ее непривычными для него дисциплиной, режимом, строгими учителями и т.п.; сопровождается отказом от посещения, уходами из школы и из дома, нарушениями навыков опрятности (дневной энурез и энкопрез),сниженным фоном настроения. К возникновению «школьного невроза» склонны дети, которые до школы воспитывались в домашних условиях.

Течение неврозов страха, согласно исследованиям Н.С.Жуковской (1973), может быть кратковременным и затяжным (от нескольких месяцев до 2-3 лет).

Невроз навязчивых состояний.

Отличается преобладанием в клинической картине ранообразных навязчивых явлений, т.е. движений, действий, страхов, опасений, представлений и мыслей, возникающих неотступно вопреки желанию больного, который сознавая их необоснованный болезненный характер, безуспешно стремится их преодолеть. Основными видами навязчивостей у детей являются навязчивые движения и действия (обсессии) и навязчивые страхи (фобии). В зависимости от преобладания тех или других условно выделяют невроз навязчивых действий (обессивный невроз) и невроз навязчивых страхов (фобический невроз). Часто встречаются смешанные навязчивости.

Обессивный невроз у детей дошкольного и младшего школьного возраста выражается преимущественно навязчивыми движениями – навязчивыми тиками, а также относительно простыми навязчивыми действиями. Навязчивые тики представляют собой разнообразные непроизвольные движения – мигания, наморщивание кожи лба, переносья, повороты головы, подергивания плечами, «шмыгание» носом, «хмыкание», покашливания (респираторные тики), похлопывания кистями рук, притоптывания ногами. Тикозные навязчивые движения связаны с эмоциональным напряжением, которое снимается двигательным разрядом и усиливается при задержке навязчивого движения.

Навязчивые действия складываются из сочетания ряда движений. Действия навязчивого характера, совершаемые в строго определенной последовательности, называют ритуалами.

При фобическом неврозе у детей более младшего возраста преобладают навязчивые страхи загрязнения, острых предметов (иголок), закрытых помещений. Детям старшего возраста и подросткам более свойственны навязчивые страхи болезни (кардиофобия, канцерофобия и др.) и смерти, страх подавиться при еде, страх покраснеть в присутствии посторонних, страх устного ответа в школе. Изредка у подростков встречаются контрастные навязчивые переживания. К ним относятся хульные и кощунственные мысли, т.е. представления и мысли, противоречащие желаниям и нравственным установкам подростка. Еще более редкой формой контрастных навязчивостей являются навязчивые влечения. Все эти переживания не реализуются и сопровождаются тревогой и страхом.

Невроз навязчивых состояний имеет выраженную склонность к затяжному рецидивирующему течению. Затяжное течение невроза навязчивых состояний, как правило, ведет к невротическому развитию личности с формированием таких патологических черт характера как тревожность, мнительность, склонность к навязчивым страхам, сомнениям и опасениям.

Депрессивный невроз.

Объединяет группу психогенных невротических заболеваний, в клинической картине которых ведущее место занимает депрессивный сдвиг настроения. В этиологии невроза основная роль принадлежит ситуациям, связанным с болезнью, смертью, разводом родителей, длительной разлукой с ними, а также сиротству, воспитанию нежеланного ребенка по типу «золушки», переживанию собственной неполноценности в связи с физическим или психическим дефектом.

Типичные проявления депрессивного невроза наблюдаются в пубертатном и препубертатном возрасте. На первый план выступает подавленное настроение, сопровождающееся грустным выражением лица, бедной мимикой, тихой речью, замедленными движениями, плаксивостью, общим снижением активности, стремлением к одиночеству. В высказываниях преобладают психотравмирующие переживания, а также мысли о собственной малоценности, низком уровне способностей. Характерны соматовегетативные расстройства: снижение аппетита, уменьшение массы тела, запоры, бессоница. Возрастной особенностью депрессивного невроза является его атипичность с доминированием эквивалентов депрессии: с одной стороны – психопатоподобные состояния с раздражительностью, озлобленностью, грубостью, агрессивностью, склонностью к различным реакциям протеста; с другой – разнообразные соматовегетативные расстройства: энурез, энкопрез, нарушение аппетита, диспептические расстройства, нарушения ритма сна и бодрствования у детей младшего возраста и стойкие головные боли, вазовегетативные расстройства, упорная бессоница у детей старшего возраста и подростков.

Истерический невроз.

Психогенное заболевание, характеризующееся разнообразными (соматовегетативными, моторными, сенсорными, аффективными) расстройствами невротического уровня, в возникновении и проявлении которых ведущая роль принадлежит психогенетическому механизму условной приятности или желательности для больного данных расстройств. Указанный механизм обеспечивает патологическую защиту личности от трудных для нее ситуаций.

В этиологии истерического невроза важная способствующая роль принадлежит истероидным чертам личности (демонстративность, «жажда признания», эгоцентризм), а также психическому инфантилизму. В клинике истерических расстройств у детей ведущее место занимают моторные и соматовегетативные нарушения: астазия-абазия, истерические парезы и параличи конечностей, истерическая афония, а также истерические рвоты, задержка мочеиспускания, головные боли, обмороки, псевдоалгические явления (т.е. жалобы на боли в тех или иных частях тела) при отсутствии органической патологии соответствующих систем и органов, а также при отсутствии объективных признаков боли. В младшем детском возрасте часто встречаются рудиментарные моторные припадки: падения с криком, плачем, разбрасыванием конечностей, ударами об пол и аффект-респираторные приступы, которые возникают в связи с обидой, недовольством при отказе выполнить требование ребенка, наказании и т.д. Наиболее редко у детей и подростков встречаются истерические сенсорные расстройства: гипер- и гипестезия кожи и слизистых, истерическая слепота (амавроз).

Неврастения (астенический невроз).

Возникновению неврастении у детей и подростков способствуют соматическая ослабленность и перегрузка различными дополнительными занятиями. Неврастения в выраженной форме встречается только у детей школьного возраста и подростков. Основные проявления невроза – повышенная раздражительность, несдержанность, гневливость и в то же время – истощаемость аффекта, легкий переход к плачу, утомляемость, плохая переносимость любого психического напряжения. Наблюдается вегетососудистая дистония, сниженный аппетит, расстройства сна. У детей более младшего возраста отмечаются двигательная расторможенность, неусидчивость, склонность к лишним движениям.

Ипохондрический невроз.

Невротические расстройства, в структуре которых преобладают чрезмерная озабоченность своим здоровьем и склонность к необоснованным опасениям по поводу возможности возникновения того или иного заболевания. Встречается в основном у подростков.

Системные неврозы.

Невротическое заикание.

Психогенно обусловленное нарушение ритма, темпа и плавности речи, связанное с судорогами мышц, которые участвуют в речевом акте. У мальчиков заикание возникает значительно чаще, чем у девочек. Расстройство в основном развивается в период становления речи (2-3 года) или в возрасте 4-5 лет, когда происходит значительное усложнение фразовой речи и формирование внутренней речи. Причинами невротического заикания могут быть острые, подострые и хронические психические травмы. У детей младшего возраста наряду с испугом частой причиной невротического заикания является внезапная разлука с родителями. Вместе с тем возникновению невротического заикания способствует ряд условий: семейная слабость церебральных механизмов речи, проявляющаяся в различных речевых расстройствах, невропатические состояния, информационные перегрузки, попытки родителей форсировать речевое и интеллектуальное развитие ребенка и др.

Невротические тики.

Объединяют разнообразные автоматизированные привычные движения (мигание, наморщивание кожи лба, крыльев носа, облизывание губ, подергивание головой, плечами, различные движения конечностями, туловищем), а также «покашливание», «хмыкание», «хрюкающие» звуки (респираторные тики), которые возникают в результате фиксации того или иного защитного движения, первоначально целесообразно. В части случаев тики относят к проявлениям невроза навязчивости. Вместе с тем нередко, особенно у детей дошкольного младшего школьного возраста, невротические тики не сопровождаются чувством внутренней несвободы, напряжения, стремлением к навязчивому повторению движения, т.е. не носят навязчивого характера. Такие привычные автоматизированные движения относятся к психопатологически недифференцированным невротическим тикам. Невротические тики (включая навязчивые) – распространенное расстройство в детском возрасте, они обнаруживаются у мальчиков в 4,5% и у девочек в 2,6% случаев. Наиболее часты невротические тики в возрасте от 5 до 12 лет. Наряду с острыми и хроническими психическими травмами в происхождении невротических тиков играет роль местное раздражение (конъюнктивит, инородное тело глаза, воспаление слизистой верхних дыхательных путей и т.п.). Проявления невротических тиков довольно однотипны: преобладают тикозные движения в мышцах лица, шеи, плечевого пояса, респираторные тики. Часты сочетания с невротическим заиканием и энурезом.

Невротические расстройства сна.

У детей и подростков встречаются весьма часто, однако изучены недостаточно. В их этиологии играют роль различные психотравмирующие факторы, особенно действующие в вечерние часы. Клиника невротических расстройств сна выражается нарушениями засыпания, беспокойным сном с частыми движениями, расстройством глубины сна с ночными пробуждениями, ночными страхами, яркими устрашающими сновидениями, а также снохождениями и сноговорениями. Ночные страхи, встречающиеся в основном у детей дошкольного младшего школьного возраста, представляют собой рудиментарные сверхценные переживания с аффектом страха, содержание которых прямо или символически связано с психотравмирующими обстоятельствами. Невротические снохождения и сноговорения тесно связаны с содержанием сновидений.

Невротические расстройства аппетита (анорексия).

Группа системных невротических расстройств, характеризующихся различными нарушениями пищевого поведения в связи с первичным снижением аппетита. Чаще всего наблюдается в раннем и дошкольном возрасте. Непосредственным поводом к возникновению невротической анорексии часто является попытка матери насильно накормить ребенка при его отказе от еды, перекармливание, случайное совпадение кормления с каким-либо неприятным впечатлением (испуг, связанный с тем, что ребенок случайно подавился, резкий окрик, ссора взрослых и т.п.). Клинические проявления включают отсутствие у ребенка желания есть любую пищу или выраженную избирательность к еде с отказом от многих обычных продуктов, очень медленный процесс еды с долгим пережевыванием пищи, частые срыгивания и рвота во время еды. Наряду с этим наблюдаются пониженное настроение, капризность, плаксивость во время приема пищи.

Невротический энурез.

Психогенно обусловленное неосознанное упускание мочи, преимущественно во время ночного сна. В этиологии энуреза, помимо психотравмирующих факторов, играют роль невропатические состояния, черты тормозимости и тревожности в характере, а также идентичная семейная отягощенность. Клиника невротического энуреза отличается выраженной зависимостью от ситуации. Ночное недержание мочи учащается при обострении психотравмирующей ситуации, после физических наказаний и т.п. Уже в конце дошкольного и начале школьного возраста появляются переживание недостатка, пониженная самооценка, тревожное ожидание нового упускания мочи. Это нередко ведет к нарушениям сна. Как правило, наблюдаются другие невротические расстройства: неустойчивость настроения, раздражительность, капризность, страхи, плаксивость, тики.

Невротический энкопрез.

Проявляется в непроизвольном выделении незначительного количества испражнений при отсутствии поражений спинного мозга, а также аномалий и других заболеваний нижнего отдела кишечника или сфинктера анального отверстия. Встречается примерно в 10 раз реже энуреза, в основном у мальчиков в возрасте от 7 до 9 лет. В этиологии основная роль принадлежит длительной эмоциональной депривации, чрезмерно строгим требованиям к ребенку, внутрисемейному конфликту. Патогенез энкопреза не изучен. Клиника характеризуется нарушением навыка опрятности в виде появления небольшого количества испражнений при отсутствии позыва к дефекации. Часто ему сопутствует пониженное настроение, раздражительность, плаксивость, невротический энурез.

Патологические привычные действия.

Группа специфических для детей и подростков психогенных нарушений поведения, в основе которых лежит болезненная фиксация произвольных действий, свойственных детям раннего возраста. Наиболее распространенными являются сосание пальцев, кусание ногтей (онихофагия), генитальные манипуляции (раздражение половых органов, завершающееся оргазмом), напоминающие онанизм (мастурбацию). Реже встречаются болезненное стремление выдергивать или выщипывать волосы на волосистой части головы и бровях (трихотилломания) и ритмическое раскачивание головой и туловищем (яктация) перед засыпанием у детей первых 2 лет жизни.

Профилактика неврозов у детей и подростков прежде всего основана на психогигиенических мерах, направленных на нормализацию внутрисемейных отношений и коррекцию неправильного воспитания. Учитывая важную роль в этиологии неврозов особенностей характера ребенка, целесообразны воспитательные мероприятия по психическому закаливанию детей с тормозимыми и тревожно-мнительными чертами характера, а также с невропатическими состояниями. К таким мероприятиям относятся формирование активности, инициативы, обучение преодолению трудностей, дезактуализация пугающих обстоятельств (темнота, разлука с родителями, встреча с незнакомыми людьми, с животными и т.п.). Важную роль играет воспитание в коллективе с определенной индивидуализацией подхода, подбором товарищей определенного склада характера. Определенная профилактическая роль принадлежит также мерам по укреплению физического здоровья, прежде всего занятиям физкультурой и спортом. Немалая роль принадлежит психогигиене умственного труда школьников, предупреждению их интеллектуальных и информационных перегрузок.

Патогенез неврозов представляет историю образования патофизиологического механизма и клинической картины болезни (Мясищев В. Н., 1965). Рассмотрим патогенез в динамике действия таких факторов, как: 1) конституция и нервно-соматическая ослабленность организма; 2) преморбидные особенности и возраст; 3) неблагоприятная жизненная ситуация; 4) психическая травма и внутренний конфликт; 5) нервно-психическое напряжение; 6) патофизиология; 7) изменение личности. При рассмотрении патогенеза находят обобщение как ранее полученные, так и новые данные.

Конституциональный фактор

Обращает внимание большая похожесть детей и матерей на отцов, что создает определенное противоречие между недостаточным психологическим влиянием отца в прародительской и родительской семье и односторонним, замещающим женским влиянием в обеих семьях. Это один из вариантов конституционально-средового конфликта. Следует добавить, что мать сама пострадала от него в детстве, когда, несмотря на общность с отцом, не смогла найти с ним эмоциональный контакт, в том числе из-за односторонне доминирующей позиции матери (бабушки) в семье. Но и в родительской семье дети находятся в той же ситуации: при большей похожести на отца они часто лишены контакта с ним, в противовес преобладающему влиянию матери в семье. История, как мы видим, повторяется, что не безразлично для формирования таких личностных категорий, как чувство привязанности, любви у девочек младшего и полоролевой идентификации у мальчиков старшего дошкольного возраста.

Если рассматривать клинические (отклоняющиеся от нормы) сочетания черт характера, то по всей женской линии, особенно у матери и бабушки, выделяются сензитивность и тревожность в виде аффективно заостренной эмоциональной чувствительности и беспокойства. Конституционально общими будут также преобладающие по женской линии мнительность и негибкость мышления (ригидность). По обеим линиям общей будет гиперсоциальная направленность личности, что, с одной стороны, отражает положительную социальную направленность в исследуемых семьях (чувство обязанности, долга, принципиальность), а с другой - заданность и максимализм, трудность компромиссов.

Более характерологически отягощены матери, чем отцы; в свою очередь, бабушки по линии матери отягощены больше, чем дедушки. В целом, отягощенность в родительских и прародительских семьях больше выражена по женской линии, что подчеркивается наличием частой нервности у матери в детстве и невротического состояния в настоящем. Следовательно, можно говорить не только о большем психологическом влиянии по женской линии в прародительских и родительских семьях, но и большей отягощенности по этой линии. Если по женской линии общими будут, скорее, аффективно-характерологические расстройства, то по мужской - психомоторные нарушения: тики, заикание, энурез. По обеим линиям имеет место нервно-психическая ослабленность в виде невропатии.

К конституциональным проявлениям необходимо отнести и темперамент, врожденный тип нервно-психического реагирования, главным образом со стороны темпа протекания психических процессов. Уже отмечалось, что различия в выраженности типов темперамента при неврозах и в норме (в младшем школьном возрасте) не столь значительны, как это можно было бы предполагать. Тем не менее при неврозах относительно больше детей с флегматическим темпераментом, в чем нельзя исключить их невротическую заторможенность. Чем больше «меняется» под влиянием неправильного воспитания природный темперамент, тем больше тяжесть невроза, вызванного излишними ограничениями или чрезмерной стимуляцией психофизиологических возможностей детей. В большей степени это относится к мальчикам, у которых по сравнению с девочками чаще встречается холерический темперамент, наиболее легко повреждаемый при чрезмерных средовых ограничениях. Мальчики более уязвимы к ограничениям при холерическом, а девочки - к стимуляции при флегматическом темпераменте.

Дети с холерическим темпераментом в большей степени склонны к невротическим реакциям тревожного и возбудимого круга, с флегматическим темпераментом - к невротическим страхам и реакциям тормозимого круга.

Нервно-соматическая ослабленность

Наиболее часто речь идет об общей соматической ослабленности, подверженности частым простудным заболеваниям, спазмам в области дыхательных путей, желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой системы. Чаще это наблюдается на фойе невропатии и является одним из выражений общей измененной нервно-психической реактивности организма.

Менее частым, чем невропатия, источником нервно-психической ослабленности организма будет резидуальная церебральная органическая недостаточность. Оба вида патологии способствуют возникновению астенических расстройств, на фоне которых легче фиксируются невротические симптомы, прежде всего страхи, навязчивые мысли и опасения.

Часто речь идет об избирательной ослабленности или дефицитарности определенных систем организма, наиболее подверженных воздействию стресса. Это могут быть чрезмерно ускоренная или замедленная речь с элементами дизартрии при заикании; повышенная мышечная возбудимость при общей моторной недостаточности и высоком росте при тиках; нарушения биоритма сна при энурезе; проницаемость и возбудимость слизистых, дыхательных путей и желудочно-кишечного тракта при опосредованной стрессом бронхиальной астме, привычной рвоте, гастрите и ангиохолецистите; вегетососудистая лабильность в виде головных болей, неустойчивости пульса и артериального давления; аллергически повышенная чувствительность кожи и слизистых в виде экссудативно-катарального диатеза, ложного крупа, отека Квинке и нейродермита.

Длительно протекающий психический стресс и сам по себе приводит к определенным функциональным расстройствам в деятельности диэнцефального отдела мозга. Выражается это хроническим течением соматических заболеваний, впервые возникшей вегетососудистой дистонией и гормональной неустойчивостью в подростковом возрасте.

Возможен и смешанный вариант, когда хронический стресс, воздействуя через центральные регулирующие механизмы, заостряет уже ослабленные соматические сферы организма и приводит к появлению новых, психосоматически обусловленных нарушений.

При ослабленности организма возрастает количество проблем в воспитании, так как нелегко найти подход к часто болеющему ребенку. У матери и бабушки в этом случае часто проявляются гиперопека и предохранения в общении со сверстниками.

Определенное значение в патогенезе неврозов имеет и дизонтогенез, как со стороны физического развития (например, высокий рост у детей, прежде всего - девочек с тиками), так и со стороны психического развития, в виде неравномерности его темпа в первые годы жизни. Обычно это - опережение или задержка отдельных сторон психического развития как выражения возрастной неустойчивости темперамента у детей с неврозами. Так, при заикании мы нередко видим некоторую первичную задержку речевого развития с последующим его «прорывом» - ускорением. Подобная неравномерность отражает типичные для неврозов в целом трудности сочетания контрастных черт темперамента родителей, при заикании - преобладания флегматического темперамента одного из них в начале жизни детей, а затем холерического темперамента другого, с последующим относительным выравниванием темперамента по сангвиническому типу.

Преморбидные особенности детей

Своеобразие формирования характера и личности - одно из центральных понятий патогенеза неврозов. Как уже отмечалось, преморбидные особенности не настолько выражены и аномальны, чтобы говорить об их ведущей роли в происхождении неврозов, в отличие от психопатических развитии с исходно патологическим спектром характерологических нарушений. При неврозах более правильным будет выделение взаимодействия формирующейся личности и жизненной травмирующей ситуации при ведущем значении последней. Более того, невроз может возникнуть и на преморбидно неизмененном фоне, но в большей степени это относится к невротическим реакциям.

Из преморбидных особенностей обращают внимание прежде всего эмоциональная чувствительность и выраженность чувства «я». Эмоциональная чувствительность проявляется повышенной потребностью в эмоциональном контакте, признании, любви и привязанности со стороны близких и значимых лиц, а также заметной чувствительностью к оттенкам их отношения. В свою очередь, неудовлетворение этих потребностей порождает столь присущий детям с неврозами страх одиночества или страх неразделенности чувств, эмоционального неприятия и изоляции.

Выраженность «я» - это рано проявляемое чувство собственного достоинства, стремление к своему мнению, самостоятельности в занятиях и действиях. Эти цельные и непосредственные в своем чувстве дети стремятся быть собой, не переносят заискивания, притворной вежливости и фальши, двойственности в чувствах и отношениях. Уже в первые годы жизни они ранимо воспринимают ущемление их чувства «я», подавление, диктат, ограничения активности, чрезмерный контроль и избыточную заботу, проявляя несовместимость с подобным отношением в виде упрямства (с точки зрения родителей).

Чрезмерные ограничения активности и самостоятельности создают аффект блокирования потребностей в самовыражении, самореализации и утверждении своего «я».

Несоответствие воспитания своеобразию прирожденного темперамента, складывающегося характера и формирующейся личности приводит к депривации основополагающих потребностей в эмоциональном контакте, привязанности и любви, признании, самовыражении, самореализации и утверждении «я». Помимо этого, в подчеркнутом у этих детей чувстве «я» находит свое отражение и выраженный инстинкт самосохранения, что вместе с эмоциональной чувствительностью, впечатлительностью и неблагоприятной жизненной ситуацией облегчает появление невротических страхов и психических травм. Последние, в свою очередь, заостряют потребность в безопасности в виде нарастания беззащитности, боязливости и тревожности. В аффективно переживаемой депривации и заострении ведущих потребностей и заключаются психогенные аспекты в формировании личности детей, заболевающих неврозами.

Возрастной фактор

Возрастной фактор в патогенезе неврозов имеет значение в плане нахождения наиболее чувствительного возраста к появлению невротических расстройств. У 325 детей с неврозами (191 мальчик и 134 девочки) средний возраст начала невроза составляет 6 лет: у мальчиков - 5; у девочек - 6,5 лет. У мальчиков это предшествует возрастной активизации деятельности левого полушария. Таким образом, в большинстве случаев невроз начинается в старшем дошкольном возрасте, когда дети еще достаточно эмоциональны и в то же время у них наблюдается интенсивное развитие мышления (когнитивного уровня психики).

В этом возрасте они топко понимают и глубоко переживают травмирующие жизненные обстоятельства, будучи еще неспособными разрешить их наиболее доступным для себя способом. Если мы вспомним ранее приведенные данные о выраженности нервных проявлений (более широких, чем невроз) у детей дошкольного возраста, то именно в 5 и 6 лет они встречаются наиболее часто, указывая на особый, сензитивный этап в развитии психики и формировании личности. В этом же возрасте наибольшее распространение имеют возрастные страхи, в том числе страх смерти и связанные с ним страхи, клинически заостряемые сильными переживаниями, испугами и болезнями. Велика потребность в данном возрасте и в общении со сверстниками, проявляющаяся также потребностью ролевой идентификации с родителем того же пола при сохраняющемся чувстве любви и привязанности к родителю другого пола. Блокирование этих потребностей, отсутствие чувства безопасности и уверенности в себе, равно как и аффективно переживаемый опыт жизненных неудач в совокупности с перенапряжением психофизиологических возможностей, отчетливо дают о себе знать в виде длительно действующего и неразрешимого психического стресса, проявляемого впоследствии клинической картиной невроза. Более раннее возникновение у мальчиков невротических расстройств указывает среди прочих факторов и на их большую чувствительность к эмоциональным проблемам взаимоотношений с матерью, как наиболее близким и одновременно травмирующим вследствие своего неадекватного отношения человеком.

При анализе возникновения неврозов по каждому году жизни (вне пола детей) наиболее уязвимы возрасты 2,3,5 и 7 лет. В 2 и 3 года невротизация - следствие, с одной стороны, травмирующего опыта разлук с родителями при помещении в ясли и детский сад и проблем адаптации к ним; с другой стороны - противоборства родителей с упрямством детей, фактически же - с их природным темпераментом, волей и формирующимся чувством «я». Об источниках невротизации в 5 лет мы только что говорили. В 7 лет невротизирующий фактор заключается в нервно-психической перегрузке в связи с обучением в школе (нередко в двух сразу), повышенными требованиями к оценкам и чрезмерным контролем за приготовлением уроков со стороны родителей, а также проблемами психологической адаптации к школе.

В 64% невроз возникает в дошкольном и в 36% - в школьном возрасте (различия достоверны). Наибольшая тяжесть невроза наблюдается у мальчиков в младшем школьном возрасте. Необходимо заметить, что тяжесть невроза у мальчиков достоверно выше, чем тяжесть невроза у девочек.

Как у мальчиков, так и у девочек неврастения чаще всего начинается в 2, 3 и 7 лет; истерический невроз - в 3 года; невроз страха - в 5 лет; обсессивный невроз - в школьном, преимущественно в подростковом, возрасте. Таким образом, наиболее ранними клиническими формами невротического реагирования (в преддошкольном и младшем дошкольном возрасте) будут неврастения и истерический невроз, невроз страха в старшем дошкольном возрасте, повторно неврастения в младшем школьном возрасте и обсессивный невроз в подростковом возрасте. Соответственно, возрастными аспектами происхождения неврозов будут: неврастении в 2 и 3 года - борьба родителей с упрямством детей; истерического невроза в 3 года - нарушение эмоционального контакта со стороны матери и отсутствие признания детей в семье; невроза страха в 5 лет - аффективное, ситуативно обусловленное заострение возрастных страхов; неврастении в 7 лет - нервно-психическая перегрузка у детей под влиянием чрезмерных требований родителей; обсессивного невроза в школьном, чаще подростковом, возрасте - морально-этические, аффективно заостренные и неразрешимые конфликты. Нетрудно увидеть в подобной возрастной динамике переход от внешне детерминированных патогенетических конфликтов при неврозах в первые годы жизни детей к конфликтам внутреннего плана у подростков.

Понятие «жизненной ситуации»

Под ним подразумевается отрицательное действие средовых факторов на формирование характера и личности детей. Здесь будут отклонения в воспитании и конфликты, жизненные трудности и невзгоды, сложность адаптации к некоторым сторонам действительности и т. д. Часто речь идет о неблагоприятном стечении жизненных обстоятельств, нередко играющем роль ключевого психотравмирующего фактора. В первые годы жизни неблагоприятное воздействие оказывают такие одновременно или близко происходящие психотравмирующие события, как помещение в больницу без матери, начало посещения яслей и детского сада, рождение брата или сестры с переключением внимания матери. Все это может происходить на фоне конфликтов в семье и развода, испугов и шоковых переживаний, включая несчастные случаи и операции. Здесь и такие травмирующие обстоятельства, как беспощадная борьба родителей с упрямством детей и их нежеланием много есть, насильное укладывание спать днем, непоследовательное и контрастно-противоположное отношение в семье, частые заболевания и изоляция от общения со сверстниками, эмоциональное выделение одного из детей в семье, неучастие отца в воспитании или его отсутствие, дефицит любви со стороны матери при ее раздражении и беспокойстве, избыточные требования большого количества взрослых, чрезмерная опека и т. д.

Приведем две обычные в нашей практике, но драматические для детей жизненные ситуации. В первой из них мальчик 5 лет отличался возбудимостью и беспокойством, не отпускал мать и других взрослых от себя, тревожно спал, просыпаясь иногда в состоянии страха. Боялся всего нового, неизвестного, как возможного действия неблагоприятных событий. Страх стал проявляться с 11 мес. его жизни, когда месяц пролежал в больнице с матерью по поводу отита. Перенес большое количество болезненных процедур, включая парацентез. Именно в этом возрасте дети боятся появления незнакомых пожилых лиц женского пола. Кричащего, его уносили от матери для проведения процедур, и отсутствие матери стало отныне сигналом присутствия опасности. Так же воздействовала и новая обстановка, где он не чувствовал себя в состоянии безопасности и защищенности со стороны матери. Занятая работой мать рано перепоручила его воспитание своим родителям, обладающим, как и она, повышенной тревожностью и гиперсоциальностью. Чрезмерно опекаемому мальчику приходилось выслушивать со стороны четверых взрослых бесконечные нравоучения по поводу недостаточно быстрых, по их мнению, интеллектуальных достижений. В то же время его часто ругали из-за непосредственности в выражении чувств и активности в движениях. Следовало учесть, что властная бабушка полностью вытеснила мать из своей роли, заменив собой также и сверстников для мальчика. С непоколебимым, паранойяльным упорством она считала, что отец оказывает вредное влияние на сына, возбуждая его своей ненужной «возней» и потаканием «прихотям», а по существу - реализуя его природную активность и эмоциональность. Особенно бабушка была недовольна нарушением пунктуально предписанного режима дня, поскольку внук должен был спать днем, «как положено», несмотря на то, что не мог в это время заснуть. Когда ему исполнилось 5 лет, по настоянию бабушки, из семьи был устранен отец, так как он составлял конкуренцию ей и дедушке за право решающего голоса в семье. Внешне и темпераментом сын напоминал отца, что усугубляло его положение в семье. К тому же развод пришелся как раз на возраст максимальной потребности в идентификации с ролью родителя того же пола в семье. В это время мальчика решили отдать в детский сад. Но из-за большого количества развившихся страхов, неуверенности в себе и отсутствия опыта общения со сверстниками он не смог адаптироваться, был заторможен, плаксив, переживал отсутствие матери, несмотря на всю сложность и противоречивость отношений с ней. На этом фоне постоянных и неразрешимых стрессов появились тики и на консультации был поставлен диагноз «невроз страха».

Как мы видим, на долю этого мальчика пришлось слишком много неблагоприятных событий в его непродолжительной жизни, что, конечно, превысило порог адаптивных возможностей и вызвало перенапряжение нервно-психических сил в виде клинической картины невроза.

Во втором случае речь пойдет о 9-летнем мальчике, раздражительном, с неустойчивым настроением, легко устающим и неуверенным в себе. По общему мнению, он учится ниже своих возможностей, легко отвлекается и не может, по мнению взрослых, самостоятельно готовить уроки. Если добавить к этому головные боли вечером, затрудненное засыпание, то будет налицо клиническая картина неврастении. В первые годы жизни он рос достаточно спокойным. Между родителями тем временем нарастали конфликты, в основном из-за жесткого характера отца, которого раздражала эмоциональность сына, его «неприспособленность» и капризы, фактически же нормальные для возраста проявления эмоций (сам отец не был в роли сына, поскольку рано лишился своего отца и воспитывался тетей - женщиной, «правильной во всех отношениях», но лишенной чувства нежности и сострадания). Когда мальчику, о котором идет речь, было 5 лет, родители разошлись, и он еще больше привязался к матери, не отпуская от себя, поскольку видел в ней единственный источник безопасности и ответных чувств. Когда он стал посещать школу, мать повторно вышла замуж, и появившийся от нового брака ребенок полностью отвлек ее внимание от сына. О последнем, однако, «забота» проявилась одновременным помещением в языковую и музыкальную школу.

В последующие годы мать неузнаваемо изменялась в отношениях с ним, стала проверять каждый шаг, часто раздражаться и кричать, физически наказывать за низкие оценки. В то же время она не могла помочь сыну, вселить в него уверенность и понять его переживания. Так мальчик стал эмоциональной сиротой при существующих родителях, лишившись не только отца, но и тепла матери, ее душевной помощи. Его повышенная утомляемость - следствие длительно действующего стресса, обусловленного не столько переутомлением от повышенных нагрузок, сколько переживаниями своей неспособности, никчемности, ненужности и одинокости в семье.

В результате неблагоприятного стечения жизненных обстоятельств и большого количества аффективно заряженных переживаний происходит реактивное заострение эмоциональной чувствительности в виде сензитивности. Она рассматривается как сочетание эмоциональной неустойчивости, беспокойства, ранимости и уязвимости «я».

Эти дети часто волнуются, обижаются и плачут. Заметна плохая переносимость любых огорчений, ожидания, склонность к понижению настроения и печали. Они испытывают повышенную потребность в безопасности, любви и сочувствии, но не могут ее реализовать из-за отношения родителей и сложившихся обстоятельств. Состояние длительной эмоциональной неудовлетворенности и психической напряженности в целом указывает, таким образом, на наличие хронической психотравмирующей жизненной ситуации.

Психическая травма

Это более конкретное понятие, чем неблагоприятная жизненная ситуация или стечение обстоятельств, которые в отличие от психической травмы не всегда осознаются и переживаются, но, как и психическая травма, выступают в качестве психогенного фактора при неврозах. Психическая травма - это аффективное отражение в сознании индивидуально значимых событий в жизни, оказывающих гнетущее, беспокоящее и отрицательное в целом действие. В этом значении психическая травма личностно неповторима у каждого человека. Вместе с тем есть много общего, что способно вызвать аффективно заостренное переживание, если рассматривать его с этически-нравственных позиций эмоционального отклика при испугах и угрозах, внезапных потрясениях, блокаде значимых потребностей, невосполнимых потерях и утратах. Психическая травма - одновременно объективный и субъективный феномен. Объективна она постольку, поскольку отражает общечеловеческий регистр переживаний; субъективность ее - в индивидуально различном, личном характере переживаний, когда то, что больно ранит, иногда надолго, одного человека, другого затрагивает только вскользь, непродолжительное время.

Психическая травма как психологическое понятие включает в себя осознанное восприятие каких-то индивидуально значимых, неприятных событий, их переработку в виде переживаний и развитие более или менее продолжительного состояния аффекта или психического состояния с отрицательным эмоциональным знаком. Констатация психической травмы означает не только наличие отрицательных эмоций, но и отсутствие их отреагирования. Психическая травма не всегда «видима», т. е. проявляется в поведении, особенно у детей с импрессивным, внутренним характером переработки эмоций.

Много ценного для анализа психической травматизации дает раскрытие содержания сновидений. Так, мальчик 13 лет до сих пор с ужасом вспоминает приснившееся ему в 4 года: «Я спрашиваю - мама, что это такое, а в ответ - ры-ры-ры-рычание». Гиперсоциальная, твердая по характеру и бескомпромиссная мать часто кричала, сердилась, ругала и наказывала сына-дошкольника за малейшие отклонения от ее заданных представлений о должном поведении. Пребывая часто в раздраженном и недовольном состоянии, была «глуха» к его эмоциональным запросам, не проявляла нежности и тепла, как раз в то время, когда потребность в этом у детей особенно велика. Подобное, пусть и избирательное, сохранение в памяти травмирующих переживаний является указанием на их высокую значимость в системе ведущих ценностных ориентации и потребностей. В другом случае девочке 4 лет неоднократно снится сон: «Волки ходят по улице». Почему же вместо прохожих, людей ей видятся звери? Ее родители постоянно ссорятся из-за воспитания, что, однако, не мешает им обоим прибегать к физическим наказаниям. Травмирующие для девочки переживания вытесняются в сон, наполняя его ужасом превращений родителей в волков.

Далеко не всегда психическая травма как эмоциональное потрясение, испуг, сохраняется в памяти в последующие годы. Здесь срабатывает защитный механизм вытеснения или амнезии психотравмирующих событий, как это и произошло у мальчика 9 лет с заиканием, начавшимся в 5 лет, когда он испугался погнавшегося за ним петуха. Сейчас он не помнит об этом эпизоде. Почему же он так испугался петуха? Потому, что это совпало с возрастом повышенной чувствительности к страхам животных. И мальчик боялся не только петуха в те годы, но и кошек и собак. К тому же он эмоционально чувствительный, впечатлительный и беззащитный в отстаивании своих прав, что поддерживалось с целью послушания постоянными угрозами со стороны нетерпеливых и излишне строгих родителей.

Роль психической травмы при наличии выраженных переживаний могут также играть те события, о которых шла речь в разделе «Неблагоприятная жизненная ситуация». Особое значение приобретают психические травмы, связанные с пребыванием в больницах без матери в первые годы жизни, большим количеством болезненных процедур и неправильным поведением персонала этих учреждений, игнорирующих повышенную эмоциональную чувствительность и впечатлительность детей, привязанность к матери. То же можно сказать и в отношении помещения в соматические санатории, если персонал не оказывается на должной высоте и нередко, как и в других детских учреждениях (в первую очередь это относится к случайным лицам, работающим нянями), прибегает к наказаниям, угрозам и осуждениям в отношении «строптивых» детей, не способных быстро уснуть днем, есть, «сколько положено», и все время стремящихся домой, к матери. В нашей практике типичны случаи, когда детей младшего дошкольного возраста в качестве наказания закрывают в туалет, ставят в темную комнату, пугают тем, что мать не придет и оставит их, и т. д. Все это. «как нельзя кстати», приходится на возраст максимальной чувствительности к страхам замкнутого пространства, темноты и одиночества, являясь источником психической травматизации детей.

Доминирующая роль при неврозах принадлежит хронической психической травматизации, нередко дополненной острыми психическими травмами. Однако последние могут играть и относительно самостоятельное значение, как это видно из следующих наблюдений. Мальчик 5 лет с неврозом страха и заиканием отдан в начале второго года в ясли, где за нерасторопность на горшке наказывался няней. И сама обстановка в яслях оставляла желать лучшего. Придя за сыном раньше времени, мать увидела такую картину: сын ходит мокрый, все форточки открыты (зимой), а молодые «воспитатели-практикантки сидят на кухне и курят. В это же время он попал в больницу, где, находясь в боксе, очень скучал по матери, боялся уколов из-за непереносимости в этом возрасте боли. До настоящего времени боится новых неизвестных ситуаций и заикается при этом. У него много страхов, неуверен в себе и нерешителен в действиях. Другой мальчик 6 лет с аналогичным диагнозом в 1,5 года был помещен в больницу по поводу астматического бронхита. Из-за пониженного питания трудно было найти вены, и, когда мать забрала его через 1,5 мес. не узнал ее и отца, словно они были чужие люди. В последующем продолжал бояться врачей, как и всех незнакомых людей и новых ситуаций. Пока мы не сняли эти страхи, мальчик продолжал заикаться. Следует сказать и о девочке 14 лет, испытывавшей непонятный для окружающих страх, когда она выходила из дома. Заметим, что дети с неврозами не бегут из дома, как это нередко бывает при психопатических развитиях, а, наоборот, «бегут в дом», т. е. остаются в нем. И девочка, о которой идет речь, пользовалась любым поводом, чтобы не идти в школу. Все началось в 1,5 года, когда мать отдала ее в ясли и не смогла однажды вовремя забрать из них.

Психическая травма не всегда детерминирована внешними неблагоприятными обстоятельствами или событиями. В школьном возрасте, особенно в подростковом, она созвучна тягостным, неразрешимым переживаниям, измененности и ущербности «я», неприспособленности и беззащитности, неприятию сверстниками и отличию от них по типу «я не такой, как все». Подобная транскрипция психической травмы характерна прежде всего для обсессивного невроза, в частности для дисморфофобий с ведущим навязчивым страхом изменения «я». Но даже и в этих случаях можно найти те или иные недостатки в воспитании, отклонения в личности родителей и отношениях в семье, влияющих, как и психическая травма, на происхождение внутреннего конфликта при неврозах.

Внутренний конфликт

Мы рассмотрим его как в отношении патогенных, чаще неосознаваемых (у детей), противоречий, так и в отношении переживаний - психологического содержания конфликта.

По 3. Фрейду (1912), базисное внутреннее противоречие при неврозах заключается в противоборстве сознательных (средовых) и бессознательных (инстинктивных) сторон психики. При обсессивно-компульсивных невротических развитиях противоречие будет главным образом между чувством долга (моралью) и желаниями (влечениями) человека.

С. Jung (год не указан) находит следующее основное патогенное противоречие при неврозах: «При ненормальных условиях, т. е. там, где дело идет о крайне сильных и при этом ненормальных установках у матерей, детям может быть навязана относительно однородная установка насилием над их индивидуальным предрасположением, которое, может быть, избрало бы другой тип, если бы не помешали этому ненормальные внешние условия. Там, где имеет место такое обусловленное внешним влиянием извращение типа, индивидуум в дальнейшем по большей части становится невротическим и его излечение возможно только через выявление естественно соответствующей индивидууму установки» (с. 13).

В концепции неврозов у детей В. И. Гарбузова (1977) основное патогенное противоречие состоит в несоответствии средового влияния врожденному типу реагирования - темпераменту. По нашим данным (1972), основополагающее противоречие при неврозах будет в несоответствии требований родителей и воспитания в целом психофизиологическим возможностям детей, особенностям формирования характера и личности.

По В. А. Гиляровскому (1938), сама сущность невроза предполагает несоответствие между возможностями, находящимися в распоряжении личности, и теми обязанностями, которые проистекают из наличия определенных социальных отношений. Р. А. Зачепицкий (1975) патогенный источник невроза усматривает в столкновении значимых отношений личности с несовместимой с ними жизненной ситуацией, что ведет к перенапряжению процессов ВНД и ее расстройствам.

Невротический конфликт при различных неврозах представлен, по мнению В. Н. Мясищева (I960), следующим образом. При неврастении он состоит в противоречии между возможностями личности и завышенными требованиями к себе. При истерическом неврозе - конфликт обусловлен завышенными притязаниями, сочетающимися с недооценкой или полным игнорированием объективных, реальных условий. При обсессивном неврозе конфликт обусловлен противоречивыми тенденциями, борьбой между желанием и долгом, между моральными принципами и личными привязанностями.

Типология патогенных противоречий при неврозах у детей в общих чертах повторяет описанную. Однако необходим ряд уточнений и дополнений, учитывая специфику детского возраста.

При неврастении имеет место исходное противоречие между требованиями родителей и возможностями детей, которые не могут утвердить себя в каких-то значимых сторонах жизни. Это противоречие можно расценивать как конфликт самоутверждения или социального соответствия, выражаемый страхом или базальной тревогой «быть не тем», кто принят, одобряем, пользуется уважением (авторитетом) в семье и группе сверстников.

При истерическом неврозе ведущим является противоречие между заостренной потребностью эмоционального признания и возможностью его удовлетворения со стороны родителей, проявляемое страхом «быть никем», т. е. не значить, не представлять ценности, быть забытым и нелюбимым.

При неврозе страха противоречие - между невозможностью или слабостью защиты себя при выраженном инстинкте самосохранения. Подобное противоречие проявляется страхом «быть ничем», т. е. не существовать, не быть, быть безжизненным и мертвым.

При обсессивном неврозе противоречие - между чувством и долгом, эмоциональными и рациональными сторонами психики с центральным страхом изменения или страхом «быть не собой».

Конфликт самоутверждения при неврастении часто встречается в преддошкольном возрасте как проявление формирующегося «я», а также в младшем школьном возрасте при формировании чувства обязанности, ответственности и долга (объединяемых понятием «совесть») и потребности быть тем, кто находит принятие и понимание в группе. Конфликт признания при истерическом неврозе типичен в младшем дошкольном возрасте, когда выражены потребности в эмоциональном признании, привязанности и любви. При неврозе страха конфликт на почве невозможности защитить себя или более широко - конфликт самоопределения - свойствен старшему дошкольному возрасту при подчеркнутой потребности в общении и понимании абстрактных категорий времени и пространства, жизни и смерти. Наконец, конфликт единства «я» при обсессивном неврозе характерен для подросткового этапа развития самосознания и выражается проблемой «быть собой среди других».

Безусловно, это схема, не исключающая других возрастных вариантов патогенных противоречий или наличие нескольких сразу. Главное в рассмотренных патогенных противоречиях - аффективно переживаемая невозможность реализации жизненно важных потребностей самоутверждения, признания (любви), защиты (безопасности) и единства «я». В итоге, создаются препятствия на пути осуществления ведущей личностной потребности - самореализации как главной фабулы внутреннего конфликта при неврозах.

Рассмотрим психологическое содержание внутреннего конфликта. Заслуга 3. Фрейда в том, что он первый понял невроз как страдание противоречивого развития личности (Вольперт И. Е., 1972). По мнению К. Ноrnеу (1946), невротический конфликт возникает, когда стремление к безопасности у человека противоречит стремлению к удовлетворению желаний, и тогда с целью решения конфликта вырабатывается определенная стратегия поведения. По Е. Fromm (1947), двойственность или противоречивость мотивации у человека, способствующей внутреннему конфликту, подчеркивается и тем, что, с одной стороны, он стремится к независимости; с другой - хочет избежать независимости, так как она приведет к отчуждению. Близко к этому находится и более поздняя точка зрения К. Ноrnеу на неврозы как отчуждение личности от «самости», преобладание в ней идеализированного «я», являющегося продуктом иррационального воображения индивида (Ноrnеу К., 1950).

Переживания при внутреннем конфликте становятся болезненными, если занимают центральное или, по крайней мере, значимое место в системе отношений личности и действительности. Их значимость - условие аффективного напряжения и аффективной реакции.

Психологический конфликт при неврозах представляет собой несовместимость, столкновение противоречивых и неразрешимых отношений личности (Мясищев В. Н., I960). Чем больше степень противоречивости, непоследовательности и неадекватности в отношении к ребенку в семье, тем более напряжена и неустойчива его внутренняя позиция, что является существенным фактором, способствующим перенапряжению нервных процессов и невротическому «срыву» под влиянием даже незначительных психотравм и соматической ослабленности (Захаров А. И., 1972).

Условно внутренний конфликт можно подразделить на конфликт интересов (предпочтений), потребностей, возможностей и влечений. Конфликт интересов часто представлен ситуацией, когда родители не учитывают половых предпочтений детей, воспитывая их как «бесполых существ», или же девочку как ожидаемого раньше мальчика, а мальчика - как эмоционально предпочитаемую девочку. Типичной будет также ситуация, сложившаяся у девочки 10 лет, оба родителя которой - инженеры и недовольны ее невысокими успехами по математике. Дочь же проявляет интерес к гуманитарным дисциплинам, что не устраивает родителей.

Конфликт интересов часто дополняется при неврозах конфликтом возможностей, в котором, в свою очередь, задействованы способности к определенному виду деятельности. Так, девочка-старшеклассница по настоянию отца-инженера учится в математической школе. Мать-музыкант заставляет ее заниматься еще и в музыкальной школе. Родители конкурируют между собой; кроме того, у них нет взаимопонимания, и каждый стремится к привлечению дочери на свою сторону. В этой ситуации она стала все больше уставать, появились головные боли, нарушился сон, понизилось настроение, и ее неврастения явилась откликом на чрезмерные и несоразмерные ее возможностям требования родителей. В дальнейшем она выбрала не технический вуз и не консерваторию, а медицинский вуз, в который, однако, не смогла поступить из-за своего болезненного состояния. О ведущем конфликте потребностей мы уже говорили, отмечая конфликты самоутверждения, признания, защиты и единства «я».

Характерен при неврозах конфликт влечений, который заключается в столкновении у подростков развивающегося полового чувства, сексуального влечения с моральными нормами и ограничениями.

Динамику внутреннего конфликта в развернутом виде можно представить следующим образом: 1) наличие психотравмирующих, т. е. вызывающих переживания, жизненных обстоятельств или событий; 2) трудность, невозможность их разрешения силами ребенка, что приводит к хроническому чувству усталости и напряжения; 3) столкновение противоположно направленных мотивов, желаний, устремлений, порождающих эффект фрустрации, внутреннего беспокойства; 4) появление чувства неудовлетворенности собой, усиление беспокойства и аффективной напряженности; 5) неустойчивость самооценки, в основном ее понижение, пессимистическая оценка перспективы; 6) уменьшение внутренней согласованности в оценках и суждениях, колебания в принятии решений, неуверенность в себе; 7) повышение чувствительности в виде непереносимости определенных жизненных обстоятельств и событий или идиосинкразического, аффективно заостренного типа реагирования.

Если первый и второй пункты рассматриваемой динамики внутреннего конфликта означают стресс, то, начиная с третьего пункта - фрустрации, - он превращается в дистресс - более или менее устойчивое, отрицательно воспринимаемое эмоциональное расстройство. Сам ребенок не может выйти из этого состояния, поскольку не устраняются психотравмирующие условия жизни, и у него нет достаточного жизненного опыта. Вместе с тем нарастающий аффект, как производное переживаний, все в большем степени блокирует решения и способность переносить аналогичные переживания в дальнейшем.

Неразрешимость переживаний в виде чувства безысходности подчеркивает незащищенность «я», отсутствие адекватной психологической защиты и уверенности в себе, что находит отражение в сновидениях, как у девочки 8 лет: «Упала с горы в море и там окружили меня со всех сторон чудовища». Она окружена четырьмя требовательными и в то же время конфликтными взрослыми, ожидающими от нее повышенных успехов как в обычной, так и в музыкальной школе.

Обращает на себя внимание и сон у мальчика 9 лет: «Машина едет по улице и всех берет в свои тиски. Я хочу что-то сказать, но не успеваю и чуть не попадаю в нее». Машина - это раз и навсегда заданные многочисленными взрослыми принципиальные и негибкие требования примерного поведения и высоких достижений в двух школах. Но эти же взрослые забывают согреть мальчика нежностью и любовью, неспособны почувствовать всю глубину его переживаний, страха не успеть и сделать что-либо не так, как следует. Он не имеет своего слова в семье, не может выразить свои желания, даже быть печальным и огорченным, так как целикам и полностью запрограммирован на идеальный тип поведения и непрерывные успехи во всех областях.

С одной стороны, дети с неврозами социально ориентированы, т. е. хотят быть такими, как все, а с другой - не хотят быть такими, какими их стремятся видеть родители, поскольку это несовместимо с их интересами, потребностями и возможностями. Двойственность подобного положения не была бы такой травмирующей и не приводила бы к выраженному чувству вины при наличии конформности у детей с неврозами, тогда они внешне бы соответствовали требованиям родителей, оставаясь в то же время самими собой. Но вследствие своих характерологических особенностей они не могут быть двойственными, нарочито играть роль, как и притворяться, хитрить. Пытаясь утвердить свое «я», эти дети не могут отторгнуть навязанный родителями образ «я», стать собой. Это сопровождается нарастающим чувством внутреннего беспокойства, напряжения и неуверенности в себе. Компенсаторно появляется потребность еще в большей степени быть социально принятым и одобряемым, чтобы уменьшить чувство беспокойства и вины по поводу нежелания стать такими, какими хотят видеть детей родители. Но социальное признание (вне семьи) затруднено из-за невротически заостренных черт характера, аффективно завышенных ожиданий и нарастающих болезненных изменений. Неудачи в общении со сверстниками, трудность социальной адаптации, хроническое чувство неудовлетворенности порождают замещающие реальность абстрактные образования, идеализированную конструкцию или надстройку «я». В основном - это мечты о беззаветной дружбе, ради которой ничего не надо делать, вечной любви, безраздельном счастье и вера в то, что все образуется само собой, разрешится, если выполнять определенным образом действия и меньше рисковать. В отношении собственного «я» заметно развитие неуверенности, недоверия к себе и недовольства, дополняемых диффузно нарастающим чувством беспокойства и тревоги. В результате контуры «я» становятся неопределенными, размытыми, а его способность противостоять опасности - уменьшенной. Вместе это повышает проницаемость «я» для восприятия травмирующих событий и накопления опыта жизненных неудач. Более того, постоянное чувство неудовлетворенности и беспокойства, обусловленное невозможностью быть собой, т. е. чувствовать себя естественно и непринужденно, активно и уверенно, создает рано или поздно состояние психологического надлома с ощущением беспомощности и бессилия, безысходности и безнадежности, пессимизма и отчаяния, неверия в свои силы, в свою способность противостоять опасности. Чувства беспомощности и бессилия могут быть представлены слабостью, невыносливостью, беззащитностью и страхами; чувства безысходности и безнадежности - утомлением, упадком сил, ощущением непреодолимости препятствий, потерей интереса, пресыщением; чувства пессимизма и отчаяния - тревожно-депримированным фоном настроения, вспышками раздражения и недовольства. Неверие в свои силы означает отсутствие внутреннего единства, низкую согласованность в оценках, колебания в принятии решений и беспокойство в новых ситуациях.

Описанный процесс психогенного изменения «я» при неврозах отличается от дезинтеграции «я» и тем более деперсонализации при психозах и реактивных состояниях. При неврозах правильнее говорить не об отчуждении собственного «я», а о противоречивости его психологической структуры в виде гипертрофии одних сторон в ущерб другим, что сопровождается нарушением чувства цельности, единства «я», беспокойством и неуверенностью в себе. Болезненные, происходящие помимо воли, психические изменения при неврозах типа аффективной неустойчивости, внутренней напряженности, повышенной утомляемости и страхов и сами по себе воспринимаются как нечто чуждое, инородное, несовместимое с «я», мешающее ему, препятствующее дальнейшему развитию. Самостоятельно освободиться от этих болезненных изменений также невозможно, хотя вначале они способны в какой-то мере активизировать «я», его функции сопротивления и защиты. Однако непроизвольный характер невротических изменений при безуспешности предшествующих попыток отстоять и утвердить «я» делают его все менее активным, психогенно измененным, неспособным к восприятию реальности.

Нервно-психическое напряжение

При неврозах это более широкое понятие, чем внутренний конфликт, поскольку образуется из более многочисленных источников и не всегда психологически мотивировано. На исходном уровне оно может быть представлено конституционально и антенатально измененной нервно-психической реактивностью при невропатии, перинатальной и постнатальной органической церебральной патологией, генетически трудным сочетанием контрастного темперамента родителей.

Напряжение, появляющееся в результате неправильного воспитания и конфликтов, в отличие от предшествующих источников, имеет тенденцию к нарастанию с возрастом детей. Патогенно прежде всего блокирование активности, отсутствие эмоционального отреагирования, чрезмерная стимуляция возможностей и воспитание в целом, не соответствующее особенностям темперамента, характера и формирования личности. Патогенные ситуации воспитания и взаимоотношений в семье не обязательно осознаются как травмирующие, но тем не менее способствуют развитию психического напряжения. К тому же оно может возникнуть и в результате психологического заражения или индукции - непроизвольного усвоения нервного состояния взрослых и сверстников, с которыми ребенок находится долгое время в непосредственном и тесном общении - контакте. Это характерно для эмоционально чувствительных, непосредственных и впечатлительных детей, которые как бы переносят на себя, впитывают эмоциональное состояние близких и значимых лиц, сопереживая, сочувствуя или подражая, идентифицируясь с ними. Срабатывают здесь также и психологические механизмы высокой эмоциональной запечатлеваемости, избирательной внушаемости, привязанности и любви.

О хронической психотравмирующей ситуации как источнике напряжения следует говорить при наличии неразрешимых для детей переживаний, составляющих содержание внутреннего конфликта. На этом фоне дополнительно действующие психические травмы - эмоциональные потрясения - усиливают патогенность жизненной ситуации, поскольку ребенок не может справиться с ними, пережить их. Вместе с внутренним конфликтом, проблемами общения и неблагоприятным стечением жизненных обстоятельств это позволяет говорить о появлении неудачного, травмирующего жизненного опыта или состояния хронического дистресса, как основного источника патогенного напряжения при неврозах. Положение осложняется тем, что дети с неврозами не могут из-за своего ограниченного и уже психогенно деформированного жизненного опыта, условий воспитания и отношений в семье эмоционально отреагировать накапливающееся нервно-психическое напряжение. Они вынуждены подавлять его, что превышает предел адаптационных возможностей и изменяет еще больше нервно-психическую реактивность организма. При этом происходит непродуктивная затрата психофизиологических ресурсов и возможностей, их дальнейшее перенапряжение и болезненное ослабление в целом. Следствием хронического психического напряжения будет нарастание церебральных астенических расстройств, фиксирующих переживания и затрудняющих дальнейшее восстановление нервно-психических сил. Одновременно уменьшается психическая толерантность к продолжающемуся воздействию стрессовых факторов, нарастают беспокойство и эмоциональная неустойчивость, появляются или усиливаются вегетососудистые и соматические нарушения, снижаются общая выносливость и сопротивляемость организма. Вместе это позволяет говорить о появлении развернутой клинической картины невроза.

О перерастании длительно действующего психического стресса в невротический, патогенно-каузальный стресс позволяют судить следующие психогенные изменения, взятые в динамике их развития: 1) перенапряжение психофизиологических возможностей и систем организма; 2) аффективная переработка жизненного опыта (в виде фиксации переживаний, эмоциональной неустойчивости и беспокойства); 3) повышение чувствительности к действию дальнейших угроз для «я» (эффект эмоциональной идиосинкразии или сенсибилизации); 4) реактивное, психогенно обусловленное изменение отношения к себе и другим (формирование неуверенности в себе, аффективно-тревожного и эгоцентрически защитного типа восприятия); 5) появление защитно-избегающей мотивации поведения (когда ребенок «не слышит», не реагирует на травмирующие стимулы из внешней среды - феномен «избирательного невнимания», когда он избегает трудностей и опасностей, способных понизить еще в большей степени чувство «я», когда боится и чувствует себя неуверенно в новых, непривычных ситуациях общения); 6) снижение жизненной активности, энергии, биотонуса в целом, изменение реактивности и развитие центральных патофизиологических изменений функциональной природы; 7) клинически очерченное нарушение регуляторных и приспособительных (адаптационных) нервно-психических механизмов, в том числе вегетосоматической деятельности организма в местах его наименьшего сопротивления.

Мы уже касались вопроса, почему психическое напряжение при неврозах не уменьшается, а увеличивается, достигая критического уровня. Отчасти это происходит из-за специфики проявления защитных психологических механизмов. В традиционном понимании у S. Freud (1926) и A. Freud (1936) они расцениваются как непроизвольные формы психического реагирования, имеющие своим мотивом (целью) устранение беспокойства как осознания конфликтной, неприятной для индивида ситуации. Отправными точками для развития этого взгляда были следующие: 1) восприятие угрозы сопровождается мобилизацией защиты с целью поддержки «я»; 2) опыт, несовместимый с представлением человека о себе, имеет тенденцию не допускаться к осознанию; 3) бессознательный перенос собственных чувств, желаний, влечений на другое лицо, если человек не хочет в них сознаться, понимая их социальную неприемлемость; 4) рационализация чувств и влечений как средство их социального контроля.

В настоящем основными защитными механизмами считаются: вытеснение, проекция, отрицание (отказ), рационализация, сублимация, изоляция и регрессия. В дальнейшем ряд исследователей внесли свой вклад в развитие учения о защитных механизмах. В этой связи следует упомянуть о гиперкомпенсаторных психологических механизмах (Adler A., 1928); защитно-пассивном и защитно-агрессивном поведении (Сухарева Г. Е., 1959); трех стадиях развития адаптационного синдрома: тревоге, защите и истощении (Selye H., 1974); защитном значении самой невротической симптоматики и реактивных сдвигов характера (Иванов Н. В., 1974); трансформации отрицательных установок и их замене в системе мотивов в форме подстановок (Бассин Ф. Е., Рожнов В. Е., Рожнова М. А., 1974). У больных неврастенией ведущие типы психологической защиты - отрицание и рационализация; при неврозе навязчивых состояний - изоляция аффекта; при истерии - вытеснение (Ташлыков В. А., 1981).

Для детей с неврозами не характерен такой тип защиты, как проекция, зато она часто встречается при психопатическом развитии. У детей с неврозами ответственность за происходящие события приписывается себе с появлением чувства вины и рудиментарных идей самоуничижения. Характерны молчание, замешательство, фрустрация, когда ребенок теряется и ничего не может сказать, производя впечатление «без вины виноватого». В норме существует средний тип реакций, когда дети не дают себя в обиду, обнаруживая гибкий, ситуативный тип реагирования. Сублимация встречается у подростков при дисморфофобиях и психогенной апорексии в рамках обсессивного невроза, когда формирующееся половое влечение и вторичные половые признаки отвергаются как нечто грязное и постыдное в противовес высоким достижениям в учебе. Детям с обсессивным неврозом также свойственна излишняя рационализация чувств и желаний, гипертрофия мыслительной деятельности, моральных запретов в ущерб эмоциональному восприятию и непосредственности в выражении чувств. При истерическом неврозе ведущими типами психологической защиты будут вытеснение (часто в виде амнезии неприятных переживаний) и регрессия - психогенная, реактивно обусловленная трансформация «я» по типу возврата к более ранним, эмоционально приемлемым стадиям психического развития. Регрессия и рационализация наблюдаются также при неврастении, в то время как неврозу страха более свойственны изоляция и фиксация аффекта, его прорастание беспокойством и страхом.

При возникшем неврозе определенным защитным значением обладает нарастание активности тормозных процессов, создающее патофизиологические зоны запредельного торможения и предохраняющее нервные клетки от дальнейшего перенапряжения и истощения. Такой ребенок становится все более медлительным, «копушей» при занятиях, еде, одевании, приготовлении уроков. Тем самым предотвращается дальнейшее накопление нервно-психического напряжения, ребенок меньше устает, получая временную передышку. Этой же цели служит и избирательное невнимание, когда больные неврозом дети упрямо «не слышат» требований взрослых, бесконечных подстегиваний и принуждений, часто отвлекаются во время приготовления уроков, начинают заниматься другой, более приятной и эмоционально насыщенной деятельностью. Трудным для детей с неврозами оказывается и начало любой обязательной, ответственной и строго регламентируемой деятельности, поскольку она требует высокой концентрации внимания и работоспособности, уже ослабленных в результате невроза. В то же время родители, не понимая и нередко игнорируя болезненный характер имеющихся расстройств, резко увеличивают психологическое давление на детей, чрезмерно контролируют уроки, заставляют переписывать все заново при малейшей ошибке и постоянно читают детям мораль, которую они не могут усвоить. Типично в этом случае вытеснение переживаний в сновидениях, их аффективная переработка, о чем мы неоднократно говорили. Однако сам сон теряет при этом многие из своих естественных функций, превращаясь из-за ночных ужасов в источник опасности скорее, чем в источник безопасности и восстановления сил.

Патофизиология неврозов

В классическом варианте она представлена работами И. П. Павлова (1951) и Н. И. Красногорского (1939). Доказан функциональный характер нейродинамических нарушений при неврозах в результате перенапряжения процессов возбуждения и торможения, их подвижности и сшибки. Выявлены патофизиологические механизмы функционального ослабления коры, развития гипнотических (фазовых) состояний, изолированных «больных пунктов», очагов патологически инертного возбуждения с индукционным торможением вокруг, а также нарушенных соотношений между корой и подкоркой. Последующая ревизия патофизиологических механизмов при неврозах заключалась в следующем: оживлении представлений о доминанте А. А. Ухтомского; раскрытии роли подкорковых образований и придании им большей патогенной значимости, в частности нарушениям со стороны лимбико-ретикулярного комплекса; критике искусственности «слабых» и «сильных» типов высшей нервной деятельности с большим вниманием к темпераменту; понимании односторонности взглядов на первую и вторую сигнальную систему и привлечении внимания к проблеме межполушарной асимметрии.

В обобщенном виде патофизиологический механизм неврозов Б. Д. Карвасарский видит в расстройстве функций интегративных систем мозга, среди которых, наряду с корой больших полушарий головного мозга, существенная роль принадлежит лимбико-ретикулярному комплексу. А. М. Вейн, А. Д. Соловьева, О. А. Колосова (1981) подчеркивают мягкость и обратимость его поражений при неврозах, противостоящих грубым локальным поражениям мозга.

В. К. Мягер (1976) раскрыт конкретный характер изменений в мезодиэнцефальной области при неврозах, влияющих на вегетативно-трофические и соматические функции.

Патофизиологические расстройства при неврозах мы можем прокомментировать динамикой следующих понятий, связав их главным образом с клиникой: 1) перенапряжение процесса возбуждения; 2) перенапряжение процесса торможения; 3) «сшибка» процессов возбуждения и торможения; 4) нарушение билатеральной регуляции; 5) развитие фазовых состояний; 6) изменение нервно-психической реактивности и приспособительных функций организма; 7) образование патодинамических и вместе с тем относительно устойчивых церебральных нарушений, проявляемых клинической картиной невроза.

Возбудимость - наиболее ранний ответ в онтогенезе при действии ограничений и интенсивных раздражителей у стеничных, активных по природе детей. Возбудимость указывает и на повышенную конституциональную чувствительность нервной системы при одновременном большом количестве помех или искажений в ее работе, что проявляется невропатией. В последующем возбудимость - следствие накопления опыта аффектов, особенно в условиях гиподинамии и блокирования эмоциональной разрядки у детей с холерическим темпераментом, экстравертированных и склонных к экспрессивному выражению чувств. Возбудимость может быть усвоена и по механизмам психологического заражения со стороны нервно-возбудимых, нетерпеливых и конфликтных лиц, окружающих ребенка. Возбуждающим эффектом также обладает непоследовательное обращение одного из взрослых и контрастное отношение нескольких из них.

Возбудимость при неврозах чаще всего представлена раздражительной слабостью или инертным возбуждением, когда ребенок, по словам родителей, часто ворчит, злится, будучи недовольным, капризным и неустойчивым в настроении или не может быстро остановиться, медленно приходит в себя, долго и безутешно плачет и расстраивается. Последнее иллюстрирует случай в школе с мальчиком 11 лет, лечившимся у нас по поводу неврастении. Однажды учительница музыки вышла из класса; все стали весело приплясывать в такт музыке и мальчик тоже. Когда учительница внезапно вошла в класс, все сразу затихли, но он не мог остановиться, и ему попало за всех. Возбудимость достаточно часто проявляется выраженным чувством беспокойства и тревожности, как и общей непоседливостью, ускоренной речью, повышенной отвлекаемостью. Возбудимость при неврозах носит избирательный характер, проявляясь в основном в семье как наибольшем источнике психической травматизации.

Тормозимость часто является реакцией на действие запредельных раздражителей, перенести которые ребенок не в состоянии. Другим источником будет повышенная чувствительность нервной системы, но, в отличие от возбудимости, с большим оттенком ранимости и уязвимости как конституциональной, так и невропатической, а также смешанной природы. Тормозимость выступает также как следствие психических потрясений и травмирующего опыта в условиях бесконечных угроз и чрезмерной стимуляции психофизиологических возможностей у детей с флегматическим темпераментом, интровертированных, склонных к импрессивному выражению чувств. Тормозимость может быть усвоена и по механизмам психологического заражения со стороны тревожно-мнительных и нерешительных взрослых. Тормозящим эффектом будут обладать чрезмерные моральные требования, оправдать которые ребенок не в состоянии. Тормозимость возникает, когда нужно сделать быстро то, что ребенок с флегматическим темпераментом сделать не в состоянии без перенапряжения своих сил. Усиливает тормозимость культивируемое родителями чувство вины, ощущение детьми своей беспомощности и бессилия, психическая астения как результат перенапряжения имеющихся возможностей и ресурсов.

Тормозимость проявляется замедленностью, торпидностью реакций, выраженным латентным периодом ответа, паузами в разговоре, а также большим количеством страхов, неуверенностью в себе, нерешительностью в действиях и поступках, избеганием трудных ситуаций. Все чаще ребенок производит впечатление вялого, несобранного, безучастного и безразличного к требованиям родителей, нередко «не слышит», т. е. не реагирует сразу, «копается», т. е. инертен; временами «застывает» и «смотрит в одну точку», т. е. непроизвольно дает себе временную передышку.

Тормозимость, как и возбудимость, характерна в большей степени для определенных ситуаций. Избирательность возбудимости и тормозимости показывает, что. несмотря на участие в их появлении ретикулярной формации (возбудимость) и лимбических образований (тормозимость), значительная роль принадлежит изменению нейродинамики лобного отдела коры с ее функциями контроля и сопоставления различных стратегий поведения. Как уже отмечалось, на возбудимость оказывает влияние холерический, а на тормозимость - флегматический темперамент. В свою очередь, возбудимость и тормозимость и сами по себе заостряют эти крайние типы темперамента, создавая впечатление гиперактивности или гипоактивности.

Следующим патофизиологическим механизмом при неврозах будет «сшибка» процессов возбуждения и торможения, более широко - конституционально-средовые противоречия. На интрапсихическом уровне «сшибка» - результат разнонаправленных мотиваций, например желания отдыха при уже возникшей усталости и необходимости исполнения, тем более завершения, какой-то рутинной и неприятной работы; потребности действовать и страха и т. д. Подобные окрашенные аффектом контрастные переживания образуют доминанты повышенной возбудимости и тормозимости, нередко на разных уровнях функциональной организации психической деятельности мозга.

Своеобразной «сшибкой» будет и несоответствие между требованиями родителей и психофизиологическими возможностями детей, т. е. конституционально-средовые противоречия.

В этой связи неоднократно отмечалась патогенная роль чрезмерных ограничений повышенной психомоторной активности у детей с холерическим и избыточной стимуляции у детей с флегматическим темпераментом. Наиболее неблагоприятная ситуация отмечается в тех случаях, когда мать с контрастным, флегматическим темпераментом и предварительной установкой на появление девочки имеет похожего на отца мальчика с холерическим темпераментом. О выраженном конституционально-средовом конфликте можно также говорить, когда мать с холерическим темпераментом и предварительной установкой на появление мальчика имеет похожую на отца девочку с флегматическим темпераментом.

У детей с сангвиническим темпераментом эффект «сшибки» создается контрастным отношением родителей, когда один из них, обычно с более быстрым темпераментом, излишне стимулирует, а другой, с менее быстрым темпераментом, наоборот, чрезмерно ограничивает активность ребенка. Тогда мы видим эффект «исчезновения» природного темперамента, представленного как бы псевдополюсами крайних типов темперамента в виде повышенной возбудимости и тормозимости одновременно. Одни взрослые считают этих непоседливых, с неустойчивым вниманием детей, холериками, другие - флегматиками из-за медлительности в занятиях, общей невыносливости и тормозимости. Истина же где-то посредине - эти дети обладают сангвиническим, но недостаточно устойчивым и, главное, - патологически измененным темпераментом. В этой связи типична ситуация, когда мать мальчика 3 лет с тиками и заиканием на фоне общего невротического заболевания обладает холерическим темпераментом, без конца торопит и подстегивает (стимулирует) сына, его и так достаточно выраженную активность и быстроту движений. Отец с флегматическим темпераментом, наоборот, склонен к чрезмерным ограничениям активности сына, непосредственности в выражении чувств. В результате мальчик с природным сангвиническим, но еще неустойчивым темпераментом, с одной стороны, возбудим, неусидчив и нетерпелив, а с другой - медлителен в движениях, «копуша» и инертно упрямый. Это создает впечатление, что он одновременно, но в разных ситуациях является как холериком, так и флегматиком. Элементы того и другого темперамента в нем действительно присутствуют, создавая эффект маргинальности или неустойчивости в развитии присущего ему сангвинического темперамента. Но возрастная неустойчивость темперамента не была бы настолько продолжительной и выраженной, если бы не было контраста и крайностей в отношении родителей, вступающих в противоречие с природной активностью детей. При заикании мы часто видим подобную картину, выражаемую как клоническими (связанными с холерическим темпераментом), так и тоническим (влияние флегматического темперамента) речевыми судорогами. Отметим также, что в рассматриваемой «войне» темпераментов мать с холерическим темпераментом борется, по существу, в лице сына с флегматическим темпераментом отца, а последний - с холерическим темпераментом матери, демонстрируя этим низкую психологическую и психофизиологическую совместимость между собой.

Необходимо также отметить дизонтогенетический вид противоречия, обусловленный противоположно направленными тенденциями конституционально обусловленного развития темперамента. О том, что темперамент не представляет из себя нечто застывшее, раз и навсегда неизменное, не приходится сомневаться. Даже у взрослых в течение жизни в ряде случаев происходят определенные изменения темперамента, когда одни становятся с годами более замедленными в движениях, неторопливыми и обстоятельными в суждениях, а другие, наоборот, становятся все более активными и быстрыми. У некоторых детей и подростков подобная динамика более ощутима, прежде всего в тех случаях, когда у родителей имеют место контрастные черты темперамента. Тогда мы видим большую неустойчивость, своего рода маргинальность темперамента у детей в связи с трудносовместимым сочетанием в процессе развития противоположных темпераментов родителей. Причем в первые годы жизни ребенок может быть менее активным, несколько замедленным в развитии навыков ходьбы, речи, затем все более быстрым, стремительным, быстро говорящим (эффект «прорыва речи», что часто встречается при заикании), напоминая всем этим соответственно флегматический темперамент одного и холерический темперамент другого родителя. Или же имеет место обратная динамика, когда относительно ускоренное созревание отдельных психических и психомоторных функций в первые годы жизни сменяется замедлением темпа их последующего развития, напоминая этим холерический темперамент одного и флегматический темперамент другого родителя. Подобной характерной для неврозов динамикой становления темперамента объясняется достаточно часто неравномерность психомоторного развития, его дизонтогенез. Таким образом, об определенной неустойчивости темперамента можно говорить в тех случаях, когда ребенок одновременно походит и не походит темпераментом на каждого из родителей и не способен временно стабилизироваться в процессе роста на одном из его типов. Следует подчеркнуть, что неустойчивость темперамента заостряется в большей степени под влиянием не соответствующего психофизиологическим возможностям детей и противоположно направленного отношения родителей. Немаловажное значение имеет в данном варианте и факт похожести детей на одного из родителей. Тогда «с годами» они все больше напоминают темпераментом этого родителя, что может вступить в противоречие с его отношением, являясь опять же одним из выражений конституционально-средового конфликта.

Проиллюстрируем сказанное двумя наблюдениями. В одном из них речь пойдет о мальчике 10 лет с диагнозом «неврастения». Вначале у него медленно развивалась речь и ходить он начал позднее, чем большинство сверстников, несмотря на отсутствие рахита и заболеваний. Отличался он также спокойствием, неторопливостью в движениях и занятиях. Постепенно, еще в дошкольном возрасте, на фоне постоянной стимуляции со стороны матери стал более быстрым в движениях, говорливым и к настоящему времени производит впечатление чрезмерно быстрого, непоседливого и нетерпеливого. Подобную динамику можно расценить как ослабление черт его флегматического, общего с отцом, и усиление черт холерического, общего с матерью, темперамента. Фактически можно говорить о наличии у него сангвинического, но еще неустойчивого, маргинального темперамента, о чем можно было судить к концу дошкольного возраста, когда он не был медлительным или быстрым, сочетая в себе данные качества. В школе резко усилилось психологическое давление отца, на которого походит мальчик. Ограничение активности, физические наказания, пунктуальность и педантичность в требованиях привели к повышению возбудимости мальчика, он стал еще более неусидчивым и подвижным, невнимательным и разбросанным, как бы гиперактивным. Все эти проявления нарастали и в результате возбужденного, беспокойного состояния матери, находящейся в невротическом состоянии. К тому же оба родителя все время ссорились по поводу воспитания сына, т. е. в семье была напряженная обстановка. Чем больше отец «давил» на сына и конфликтовал с матерью, тем больше последняя «закреплялась» в своем невротическом состоянии, непроизвольно передавая свое возбужденное, болезненное состояние сыну. В результате у мальчика пока не мог стабилизироваться ни один из типов темперамента. Данный случай позволяет по-новому взглянуть на некоторые стороны дизонтогенеза, обусловленного неравномерным развитием темперамента.

В другом случае мальчик 12 лет, больной неврастенией, обращал на себя внимание заторможенностью и медлительностью в занятиях, общей неловкостью, затруднениями в черчении. Как и отец, держит все переживания в себе, неоткровенен с близкими, не так общителен, как большинство сверстников. Одновременно с замедлением активности ухудшилась успеваемость, не успевал выполнить в школе задания, был невнимателен, разбросан в движениях, долго «копался» дома с уроками, так и не успевая закончить все их. Своим внешним видом и нарастающей медлительностью, импрессивностью и интровертированностью сын все больше походит на отца с флегматическим темпераментом. В первые годы жизни он, наоборот, быстро развивался: рано начал говорить, ходить, был подвижным, непосредственным в выражении чувств. Своей активностью и быстротой реакций напоминал тогда мать с холерическими чертами темперамента. Вскоре после того, как он «встал на ноги», последовали непрерывные ограничения со стороны родителей отца, живших в семье до его 5-летнего возраста. Не разрешалось бегать, шуметь, открыто выражать свои чувства. Все он должен был делать тихо, ходить на цыпочках и ни в чем не выражать свое «я». Будучи скупыми на выражение положительных чувств, сострадания и любви, бабушка и дедушка постоянно ругали внука, что он все делает не так, «плохой», «непослушный», «упрямый». В 4 года стал посещать детский сад, где ему «не повезло» с воспитательницей, которая подчеркнуто при всех постоянно стыдила и делала замечания, что он не так лепит и вообще не такой, как все. И если в первые годы жизни с моторикой у мальчика все было благополучно, он не падал, сам одевался, строил сложные конструкции из кубиков и вспомогательных предметов, то постепенно становился все менее уверенным в себе, в своей способности сделать так, как нужно, как требовалось. Одновременно нарастали и скованность, напряженность, ошибки в приготовлении заданий, единодушно осуждаемые всеми взрослыми, кроме матери. Она считает, что именно с этого возраста сын мог возненавидеть занятия, что проявилось в школе, где отец, инженер по профессии, нетерпимо воспринимал любые ошибки сына в черчении и точных дисциплинах. Но чем больше суховатый по характеру, жесткий, педантичный и гиперсоциально настроенный отец был строг и требователен к сыну, считая его ленивым, тем больше последний затормаживался и хуже учился, не в силах противостоять неадекватному отношению отца, как, впрочем, и чрезмерной стимуляции, подгонке со стороны нетерпеливой матери. В результате хронической психотравмирующей ситуации и невозможности оправдать повышенные требования взрослых стать тем, «кем следовало быть», имела место «сшибка» между первичной высокой активностью мальчика и необходимостью постоянно сдерживать себя, тормозить свои чувства и желания, быть обстоятельным и пунктуальным во всем. Именно в период посещения школы появилось болезненное перенапряжение его нервно-психических сил и возможностей и невротическое заболевание в виде неврастении. «Другим», как требовали в семье, он стать так и не смог, заболев неврозом и превратившись, в итоге, как бы в своего антипода - заторможенного, вялого, медлительного и не способного усваивать дальнейшие требования взрослых. Его «псевдофлегматизм», таким образом, был проявлением невротического заболевания. Оно вместе с тем подчеркнуло, болезненно заострило внутреннюю неустойчивость темперамента. «Сам собой» он, скорее всего, стал бы сангвиником, что было заметно к концу дошкольного возраста. Но и тогда он находился в неблагоприятных для себя условиях развития, испытывая все нарастающее отрицательное воздействие взрослых. Его семейная драма оттенялась наличием благополучного во всех отношениях младшего брата, к которому родители относились более бережно, в чем-то осознав ошибки, но не будучи способными перестроить свой стереотип восприятия первенца, являющегося своего рода «изгоем» в семье. К тому же младший походил на мать, в отличие от старшего, и, как она, делал все без промедления, быстро и инициативно.

Общим в рассмотренных случаях будет конституционально обусловленная процессом роста внутренняя неустойчивость темперамента как отражение контрастных черт темперамента родителей. Неустойчивость темперамента возрастает в условиях не соответствующего психофизиологическим возможностям детей отношения взрослых, вызывая перенапряжение процессов возбуждения и торможения, эффект их «сшибки». О последней говорит и разнонаправленность клинической картины. Так, в первом случае, наряду с преобладанием чрезмерной подвижности, непоседливости и возбудимости, есть и элементы заторможенности, медлительности в занятиях. Во втором случае, наоборот, при доминирующей общей заторможенности, вялости и медлительности встречаются непоседливость, импульсивность и разбросанность в занятиях.

В обоих случаях происходит нарушение наиболее уязвимого свойства нервной системы - подвижности процессов возбуждения и торможения, их соотношения, с появлением болезненного расстройства или клинической картины невроза.

Нарушение билатеральной регуляции - другой патофизиологический механизм при неврозах, заслуживающий особого рассмотрения. Из обзоров литературы Н. Н. Брагиной. Т. А. Доброхотовой (1981), В. Ротенберга (1984), Э. Г. Симерницкой (1985), Ю. Чиркова (1985) следует, что длительное время существовавшая концепция доминантности одного полушария в настоящее время сменяется концепцией о функциональной специализации полушарий. Левое полушарие обеспечивает дискретное, аналитическое, словесно-логическое мышление, правое - пространственно-образное, конкретное. В правом полушарии происходит чувственное восприятие, интуитивная ориентировка в окружающем мире, перцептивный инсайт. В нем преобладают бессознательные, спонтанные процессы, невербальный анализ информации, отрицательные эмоции типа печали и страха. В левом полушарии доминируют сознательные и речевые процессы, положительные эмоции. Если левое полушарие - языковый центр, то правое - центр чувства музыки. Доминирование левого полушария может быть связано с преобладанием второй, а доминирование правого - с преобладанием первой сигнальной системы (Суворова В. В., 1975; Русалов В. М., 1979).

Большая активность правого полушария заметна при наличии невротических черт личности: неуверенности, тревожности, непереносимости стрессов (Horkovic G., 1977). Ранняя и чрезмерная стимуляция левополушарных функций в ущерб правополушарным в условиях гиперсоциального воспитания при неврозах у детей отмечена В. И. Гарбузовым (1986). Вне неврозов обнаружена связь клинической симптоматики детского аутизма с механизмами гипоактивизации правого полушария (Каган В. Е., 1978). В правом полушарии приводятся в действие защитные механизмы в виде вытеснения и сновидений. Вытесненный мотив переходит в подсознание и вызывает неосознанную тревогу. Тогда человек не может сосредоточиться и его способность к решению текущих задач ослабевает (Ротенберг В., 1985).

Ребенок рождается с обоими «правыми» полушариями. До 2 лет любое из них может стать левым - речевым. Мальчики в смысле асимметрии мозга развиваются быстрее девочек. К 6 годам у мальчиков уже заметна отчетливая функциональная специализация полушарий; девочки до 13 лет сохраняют определенную пластичность мозга, эквивалентность его половин (Чирков Ю., 1985). В целом же считается, что в первые годы жизни правое полушарие является более активным, в том числе и в отношении речи, по сравнению с левым (Симерницкая Э. Г. 1985). Но и в последующем возрастание активности левого полушария не исключает колебаний в активности правого. Так, по сообщению Московского НИИ проблем высшей школы, у студентов-правшей (левополушарных) с повышенной нервной чувствительностью к концу экзаменационной сессии под влиянием стресса повысилась активность правого полушария. В отношении левшества, не всегда, но достаточно часто, связанного с правополушарной активностью, имеет значение генетический фактор, а также, по данным литературы, нервно-психическая ослабленность и, в частности, ранние диффузные мозговые нарушения (Симерницкая Э. Г., 1985). Заслуживают внимания и указания на большую выраженность у левшей и амбидекстров черт тревожно-мнительного характера (Hicks R., Pellegrini R., 1978).

Анализ преморбидных особенностей у детей с неврозами показывает преобладание правополушарной активности, сохраняющейся относительно большее время, чем в норме. Об этом говорят цельность восприятия, наивность, непосредственность, внушаемость (являющаяся, на наш взгляд, как и гипнабельность, функцией правого полушария), подверженность беспокойству и страхам, впечатлительность, образность мышления, повышенная чувствительность к музыке, фиксация прошлого опыта и склонность к вытеснению неприятных переживаний, в том числе во время сна. На преобладающую роль правого полушария указывает и относительная частота левшества (амбидекстрии), о чем пойдет речь ниже.

Для детей, заболевающих неврозами, характерно противоречие между преобладающей активностью правого полушария и преимущественно «левополушарным» типом воспитания. Последнему способствуют излишне ранняя социализация, чрезмерная рассудочность в обращении с детьми, большое количество моральных ограничений, вербальных предписаний, угроз и советов. В то же время нет непосредственности в выражении чувств со стороны родителей, они не играют с детьми, препятствуют спонтанному выражению чувств, зато постоянно учат, как нужно себя вести, сдерживать, контролировать каждый свой шаг. Заостренно реагируют они и на недостаточные, с их точки зрения, интеллектуальные достижения у детей. Особенно ярко это проявляется при помещении их в специализированные речевые школы, где дети, заболевающие неврозами, нередко не обнаруживают особых успехов и где, по нашим данным, наибольшее количество неврозов. К тому же у детей с ведущей правополушарной активностью в первых классах и обычной школы нередко встречаются затруднения по русскому языку (отчасти - по математике) и ухудшение в речи типа заикания.

«Левосторонний» аспект воспитания более отчетливо выражен у родителей в профессиональной группе ИТР, превалирующей, как мы помним, у детей с неврозами. При тревожно-мнительных чертах характера родители проявляют чрезмерный контроль, сомнения и опасения в отношении возможностей детей, их интеллектуальных достижений.

С учетом односторонне-рационального, «второсигнального» отношения родителей можно говорить об определенной перегрузке или чрезмерно ранней стимуляции еще не свойственных детям с неврозами функций левого полушария при известном «блокировании» или торможении первосигнальной, спонтанно-выразительной (экспрессивной) деятельности, связанной с функционированием правого полушария. В большей степени это затрагивает левшей с подчеркнутой активностью правого полушария. Вместе с тем тревога и беспокойство со стороны родителей, как и психические потрясения, испуги и тягостные переживания у детей, создают дополнительную нагрузку и в отношении функционирования правого полушария, генерирующего в нарастающей степени страхи и беспокойство.

Рационально-знаковое давление на левое полушарие часто не уменьшается, а увеличивается при возникших невротических расстройствах, которые родители и педагоги расценивают как отсутствие волевой (сознательной) регуляции поведения и усиливают моральные требования вместо того, чтобы ослабить их и перестроить отношения с детьми. Именно тогда ребенок перестает усваивать, т. е. перерабатывать как приемлемые, требования родителей, «не слышит», делает все подчеркнуто медленно, «копается», испытывая усталость и пониженное настроение, что часто имеет место при неврастении. Несовместимые с отношением родителей переживания у детей проявляются неприятными сновидениями с приступами ночной тревоги и утренней амнезией при неврозе страха. Это указывает на защитную функцию правого полушария, не допускающего осознания неприемлемых для него переживаний. Но чем меньше осознания, тем больше диффузной, свободно плавающей тревоги или беспокойства, выступающих все больше в качестве иррационального или невротического аспекта психической деятельности. Именно невозможность осознания внутреннего конфликта, его иррациональная переработка в правом полушарии и создают эффект его неразрешимости. К тому же инсайт невозможен из-за торможения правого полушария, а идущая из него тревога индукционно изменяет присущее левому полушарию логическое мышление, затрудняя еще в большей степени конструктивное решение возникающих проблем.

Уточним приведенные положения. Если левое полушарие испытывает хроническую перегрузку от чрезмерной информации и одновременно отсутствует эмоциональное отреагирование неприятных чувств и переживаний со стороны правого, то иррациональный «продукт» последнего искажает логическое мышление левого. В нем появляются очаги или доминанты навязчивых страхов, опасений и мыслей, которые воспринимаются сознанием как «не свои», идущие помимо воли, непроизвольные. Но «перегруженное» левое полушарие не может освободиться от них ввиду развивающихся явлений церебральной астении или «моральной интоксикации». К тому же навязчивости уменьшают давление страха и тревоги из правого полушария, что выражается известным клиническим феноменом «кристаллизации страхов» в виде фобий при неврозе навязчивых состояний. Следующим этапом клинической динамики будет переход навязчивых опасений в навязчивые сомнения (мысли) при возрастной (обычно не раньше 5 лет - у мальчиков и 12 лет - у девочек) и конституционально обусловленной активности левого полушария. Это ситуация, когда односторонне интеллектуально развитые, но часто моторно неловкие и эмоционально скованные дети производят впечатление маленьких старичков, говорящих заученными фразами и пользующихся взрослыми, нередко витиеватыми, оборотами речи. Им явно не хватает эмоциональности, экспрессии, всей гаммы человеческих, тем более - детских, чувств. Навязчивые сомнения в условиях семейного предрасположения и соответствующего отношения родителей становятся в подростковом возрасте основой развития тревожно-мнительных черт характера.

При рассмотрении динамики межполушарной асимметрии при неврозах в целом необходимо учесть исходную активность полушарий при различных клинических формах неврозов, если только речь не идет о первых годах жизни. При обсессивном неврозе и отчасти неврастении левое полушарие относительно более активно, чем при неврозе страха и особенно истерическом неврозе, при которых в большей степени проявляется функциональная активность правого полушария.

Во всех случаях главным аспектом проблемы межполушарной асимметрии при неврозах будет то, что слишком рано тормозится активность правого и возбуждается активность левого полушария или же существует односторонняя подмена правополушарной активности левополушарной функциональной активностью.

Динамика межполушарных соотношений при неврозах рассмотрена в таблице 5. Функциональная специализация полушарий в клинике неврозов рассмотрена в таблице 6.

Таблица 5. Динамика межполушарных соотношений при неврозах

Этап динамики неврозов		Левое полушарие	Правое полушарие
Начальный	Общая для всех неврозов	Возбуждение - перенапряжение (в условиях чрезмерной моральной стимуляции или ограничений)	Торможение - репрессия (подавление возможности эмоционального отреагирования отрицательных, неприятных чувств и переживаний)
Развития	Неврастении; невроза страха и истерического невроза	Торможение - утомление (психическая астения) с нарастанием тревоги	Возбуждение - генерация (в условиях эмоционального стресса и шоковых переживаний) состояний аффекта, беспокойства и волнений. Их амнезия, вытеснение в сны или диффузия в левое полушарие
	Обсессивного невроза	Доминанты застойного возбуждения (навязчивые страхи, мысли опасения)	Торможение - депрессия с элементами эмоционального оскудения, нивелирования чувств

Таблица 6. Функциональная специализация полушарий в клинике неврозов

Левое полушарие	Правое полушарие
Тревога типа опасений (быть никем, не тем, не собой, опоздать, не успеть)	Тревога типа диффузного чувства беспокойства («а вдруг» что-нибудь случится)
Тревога трансформируется в навязчивость	Тревога трансформируется в чувство страха
Навязчивые сомнения (саморефлексия) - до степени идей самоуничижения	Внушаемость как непроизвольное, помимо сознания, усвоение задаваемой извне информации
Невротическая депрессия (моральный аспект)	Невротическая депрессия (витальный оттенок)
Проявление защитных механизмов типа рационализации	Проявление защитных механизмов типа вытеснения и амнезии (забывчивости)
Тревожно-мнительный тип реагирования	Аффективно-возбудимый тип реагирования
Модель последующего клинического прорастания в виде психастении	Модель клиники истерического невроза

Примечание. Общей (интегративной) характеристикой для обоих полушарий будет беспокойство, внутренняя неудовлетворенность.

В связи с рассматриваемыми межполушарными соотношениями при неврозах затронем проблему левшества. Преобладание левой руки выявляется в пробах «писк комара» и «рука».

Проба «писк комара» применяется для определения внушаемости. Испытуемый становится спиной к врачу, который заявляет о «включении» прибора (игрушки), издающего звук, похожий на писк комара. Дети не только определяют звук, если «слышат», но и локализуют его по просьбе врача, преимущественно слева или справа от уха. Проба проведена у 74 детей с неврозами. Большинство детей (64% мальчиков и 63% девочек) находят источник звука слева, т. е. обнаруживают левостороннюю локализацию в восприятии неприятного звука (у мальчиков различия достоверны). Преобладание правополушарной активности заметно и на ЭЭГ, когда из «заинтересованных» полушарий достоверно преобладает правое.

Проба «рука» состоит в том, что после окончания беседы или игры врач внезапно подает руку ребенку, говоря: «До свидания». Из 112 детей с неврозами подали левую как более удобную руку 36%, т. е. каждый третий, без различий у мальчиков (34%) и девочек (37%). Проба «рука» чувствительнее, чем визуальное определение предпочтения левой руки по оценке родителей, составляющее 24% от общего числа детей с неврозами. К тому же все левши (в число которых входят и амбидекстры) являются «правшами» на момент обследования, т. е. переученными на манипулирование правой рукой. Средний возраст мальчиков при обследовании составляет у левшей 7, у правшей - 9 лет; у девочек, соответственно, 8 и 9 лет. Следовательно, при левшестве невротическая симптоматика выражена в более раннем возрасте. При разделении детей по возрасту до 10 лет и старше у мальчиков и девочек левшество достоверно преобладает в дошкольном и младшем школьном возрасте по сравнению с подростковым. У мальчиков соотношение составляет 59 и 7% (р<0,001), у девочек - 48 и 20% (р<0,05), т. е. у мальчиков левшество проходит раньше, а у девочек - позже, что подтверждают данные литературы о более раннем возрастании активности левого полушария у мальчиков.

Высокий процент левшества наблюдается у мальчиков с неврозом страха (52%), низкий - у мальчиков с обсессивным неврозом (0), что подчеркивает неодинаковую ведущую активность правого (невроз страха) и левого (обсессивный невроз) полушарий.

Вне клинической формы невроза, отдельно вычислен индекс страхов при левшестве и правшестве. У мальчиков он достоверно, а у девочек - как тенденция, выше при левшестве. Интересно, что страхов, отрицаемых детьми, но признаваемых родителями (т. е. вытесненных), больше при левшестве (тенденция). Эти данные подтверждают «заинтересованность» правого полушария в вытеснении неприятных чувств и переживаний.

Невропатия, резидуальная церебральная органическая недостаточность и упрямство (с точки зрения родителей) не оказывают существенного влияния на левшество мальчиков. У девочек имеется тенденция к возрастанию левшества при резидуальной церебральной органической недостаточности. Но и тогда необходимо иметь в виду ведущую клиническую симптоматику невроза.

О преобладающем функциональном аспекте левшества говорит и факт перемены подачи руки на правую после успешно проведенной терапии страхов и повышения общего эмоционального тонуса детей.

Приведем несколько выписок из историй болезни детей с неврозами, относящихся как к левшам, так и правшам с акцентом на клиническую симптоматику невроза. Объединяющими моментами во всех наблюдениях будут несоответствие отношения родителей психофизиологическим возможностям детей, в том числе типу темперамента, чрезмерно интенсивный объем интеллектуальных нагрузок, включая вербальную стимуляцию, моральные запреты и предписания, излишне ранняя социализация и рационализация чувств детей, блокирование возможностей отреагирования неприятных чувств и переживаний, отсутствие экспрессивно насыщенных игр, непосредственности в отношениях с детьми.

В одном наблюдении девочка 7 лет из неполной семьи обнаруживает беспокойство и страхи перед сном, которые, однако, полностью не осознаются и отрицаются в беседе с врачом. С самого начала предпочтение отдавала левой руке, будучи повышенно эмоционально чувствительной и впечатлительной, опережала сверстников в психическом и физическом развитии. Мать - инженер, тревожно-мнительна, чувства заменяет словами, контролирует каждый шаг дочери и требует от нее высоких интеллектуальных достижений. Еще до школы девочка испытывала перегрузку из-за принуждений в занятии музыкой, безупречном овладении нотной грамотой. В 1-м классе стала уставать, появились головные боли, раздражительность и возбудимость. Бабушка со стороны матери, с авторитарными чертами личности, постоянно следила, чтобы внучка пользовалась той рукой, «какой положено», постоянно делая замечания и ударяя по левой руке при ошибке. На приеме больная скована и напряжена, боится выразить чувства и желания, сделать что-либо не так, как нужно, «как положено». Играть, как дети, она не умеет, речь бесцветная и вялая, прерывается время от времени нервным кашлем. Впечатление о ней - как об эмоционально опустошенной, запрограммированной на выполнение только определенного круга действий, лишенной спонтанности и непосредственности в выражении чувств. Диагноз - неврастения. В ее происхождении имеет значение «левосторонний» тип воспитания при отсутствии возможностей для эмоционального отреагирования. Клинически это выражается нарастанием как астенических расстройств (преимущественно левое полушарие), так и страхов (правое полушарие) с появлением левосторонне ориентированной неуверенности в себе и опасений. В другом наблюдении мальчик 12 лет из неполной семьи учится в английской школе с техническим уклоном. С ним постоянно занимаются отец и родители отца - оба профессора: лингвист и философ. Все дружно заставляют неоднократно переписывать уроки, выискивая малейшие ошибки и требуя отличных достижений, но сын «не тянет», все больше устает, жалуется на головную боль, с трудом засыпает, иногда обмачивается ночью. На уроки уходит до 4 ч и больше; отец сидит рядом и заставляет без конца повторять вслух материал, зазубривать его. Например, сын многократно повторяет, где располагается Англия, а утром говорит, что она в Африке или неизвестно где. Одновременно с утомляемостью становится все более рассеянным и забывчивым, долго не может сосредоточиться, легко отвлекается. Взрослые считают это ленью и только усиливают требования и моральное давление. Мать - инженер по профессии, живет отдельно, с младшим сыном, поделив таким образом детей с мужем. До развода родители постоянно ссорились из-за старшего, занимаясь словесными перебранками и безуспешно выясняя, кто прав, кто виноват. Мать часто срывала раздражение на сыне, била по голове при «чрезмерной» активности. Отец же, пытаясь забыться и отвлечься от семейных неурядиц, злоупотреблял в то время алкоголем, полностью передоверив воспитание жене (в свое время его родители тоже отдали его в специализированную школу с английским языком и заставляли любыми способами учиться на «отлично». К концу школы заметно уставал, беспокоили головные боли, диагностирована язвенная болезнь желудка. Несмотря на отсутствие интереса, родители уговорами, посулами и угрозами заставили поступить в технический вуз, где преподавал отец. Сын несколько раз брал академический отпуск, пока не перевелся, уже по собственному желанию, в гуманитарный вуз). Его история повторяется, как мы видим, с сыном, но отец не хочет признать этого, подсознательно надеясь, что сын может восполнить то, в чем он сам когда-то оказался несостоятельным и незаинтересованным. Здесь отчетливо прослеживается характерный для отцов в наших наблюдениях психологический защитный механизм проекции по типу: «Мне было тяжело, трудно, так пусть будет тяжело, трудно и ему, пусть узнает, «почем фунт лиха». Что же касается мальчика, то в подоплеке его клинической картины неврастении налицо торможение более активно функционирующего у него правого полушария при одновременной все более нарастающей вербально-знаковой нагрузке на левое. Проявляется это, с одной стороны, «правосторонними» вспышками раздражения и возбуждения, т. е. отрицательными эмоциями, их непроизвольным отреагированием, а с другой - развитием церебрастенических расстройств, забывчивости и рассеянности, выполняющих определенную защитную функцию - предохранение левого полушария от чрезмерной, запредельной и не свойственной ему информативной нагрузки.

В следующем наблюдении мальчик 7 лет с неврозом страха и заиканием, будучи еще с неустойчивым, маргинальным темпераментом, испытывает постоянную стимуляцию, подгонку со стороны матери с холерическим темпераментом и чрезмерные ограничения со стороны отца с флегматическим темпераментом. В семье, как это часто бывает у детей с заиканием, много взрослых, в данном случае и вербально-информативная нагрузка на левое полушарие особенно велика. К тому же он посещает «школу полного дня», где немало детей устают от шума, жалуясь на головную боль дома. Ночью нередко просыпается в состоянии страха, кричит, утром ничего не помнит из пережитого. Ночные страхи являются, таким образом, своеобразным способом отреагирования накапливаемых днем в правом полушарии отрицательных эмоций. Возникающее после страшных снов защитное торможение препятствует их осознанию утром. При этом актуальность дневных страхов несколько ослабевает, пока они снова не накапливаются в критических пределах и не происходит очередной приступ ночного страха. Здесь мы видим определенный механизм психического гомеостаза - непроизвольно происходящего регулирования нервно-психического напряжения. Острота ночных страхов была бы меньшей, если бы мальчик мог выразить свое несогласие, протест или хотя бы отреагировать его в игре. Но он был лишен своего слова в семье, вместо игр были постоянные занятия, чтение, заучивание наизусть, декламация, т. е. его левое «несвойственное» полушарие было перегружено, а правое - «недогружено». Но это еще не все. В семье был так называемый «лечебно-охранительный» режим, который понимался как беспрекословное выполнение бесчисленных распоряжений взрослых при отсутствии активных эмоций и игр, общения со сверстниками. Помимо этого, взрослые беспрестанно заставляли повторять каждое неправильно произнесенное слово, говорить только на выдохе, медленно и нараспев, что создавало непосильную нагрузку для еще достаточно быстрого по темпераменту мальчика и только фиксировало его речевые нарушения в виде заикания клонического типа. Эмоции же у него были представлены главным образом страхами, достигающими своего клинического апогея во время сна.

В плане темперамента аналогичная ситуация и у мальчика 9 лет с диагнозом «обсессивный невроз». Он также единственный в семье, и на него приходятся 4 взрослых с техническим образованием. Рано развивался, читал в 5 лет, еще до школы занимался иностранным языком и музыкой. По мере увеличения интеллектуального прессинга взрослых становился все более скованным и неловким, медлительным, временами возбудимым и нетерпеливым, т. е. наблюдалось клиническое заострение крайних сторон его конституционально неустойчивого, маргинального темперамента. Но все это - предпосылка того, что с ним произошло в школе, где властная, не терпящая никаких отклонений от своей методики учительница стала требовать четкого, по всем правилам, чтения, подчеркивая при всех недостатки звукопроизношения у мальчика. Дома же, по совету учительницы, все взрослые стали заставлять читать и учить уроки вслух. Одновременно как «бесперспективный» был исключен из спортивной секции, куда ходил с желанием. Подобные стрессы, как и повышенная нагрузка из-за продолжающегося посещения двух школ, не прошли бесследно. Он стал неестественно для себя медлительным, мучительно, как заикающийся, подбирать слова, явно опасаясь сказать что-либо не то, не так, как следует. Помимо нарастающего беспокойства и психической астении, усиления нейродермита, стал часто жаловаться на боли в животе после школы (обследование не выявило патологии), по утрам тошнило, вставил вялым, раздражительным. Если и раньше он никогда не смеялся, то теперь стал печальным, подавленным, временами плаксивым, т. е. появились признаки латентной, в данном случае психогенно обусловленной, депрессии. Одновременно с этим становится все более мнительным, сомневающимся в правильности своих решений, неуверенным в себе, «потерявшим», как видим, не только «свой» темперамент, но и свое чувство «я». Его болезненно перенапряженное, пусть и достаточно активное, левое и заторможенное, «невключенное» правое полушария создали клиническую картину развития тревожно-мнительных черт характера и астенодепрессивных наслоений.

У девочек-подростков депрессивные невротические наслоения встречаются чаще, чем у мальчиков, но также при эмоциональной заторможенности правого полушария и интеллектуально-рациональной перегрузке левого. Типична в этом случае клиническая картина неврастении с депрессивными и истерическими включениями, прежде всего у девочек с флегматическим темпераментом, неразговорчивых, склонных к импрессивному выражению чувств. Подобные черты под воздействием длительного стресса, связанного с односторонней интеллектуальной стимуляцией, завышенными требованиями взрослых, чрезмерным моральным давлением, клинически заостряются, создавая эффект меланхолически-заторможенного, вялого и безынициативного, а по существу - неврастенического (гипостенического) типа реагирования.

Подобная ситуация наблюдалась у 2 девочек 13 лет. Обе - «правополушарные», эмоционально чувствительные и впечатлительные, но уже заторможенные, чрезмерно усталые, не способные эмоционально выразить себя не столько из-за флегматического темперамента, сколько из-за интеллектуального диктата и эмоциональных ограничений со стороны матерей с гиперсоциальными и паранойяльными чертами характера. Обе учатся в специальной языковой и музыкальной школах одновременно, испытывая затруднения в письме, графике и, как это бывает у «правополушарных» и что вообще характерно для детей с неврозами, часто не могут свободно, непринужденно выразить словами то, что думают, тем более чувствуют и догадываются. Не удивительно, что у них после очередного вирусного ОРЗ с обычным для него ларинготрахеитом голос так и «не восстановился». Это позволило длительное время не ходить в школу, устранив таким образом продолжение гонки за успехом, не приносящей чувства удовлетворения и удовольствия, и избежать дальнейшего перенапряжения нервно-психических сил. Психогенная, по истерическому типу закрепленная, афония позволила также исключить принудительность общения в школе, чем они в немалой степени тяготились, как и повышенными, не свойственными им, левополушарными требованиями к речи.

Заметим, что такая форма психотерапии как игровая, проводимая в эмоционально насыщенном, экспрессивном ключе, способна восстановить активность правого полушария. При этом нередко происходит общее оживление эмоциональной активности, как пишет в дневнике одна из наших пациенток с невротической депрессией и тревожно-мнительным развитием: «За последнее время замечаю, что значительно изменилась. Как бы прозрела. Открылось четвертое измерение. Мир стал светлее, глубже, наполнился звуками и перестал быть односторонним, серым. Грусть и беспричинная тоска постепенно отступили. Все встало на свои места». В то же время она почувствовала, что математические дисциплины стали даваться труднее, хотя по-прежнему у нее и были хорошие оценки. В дальнейшем все настроилось. Речь идет о своеобразном балансе - выравнивании неестественно измененной функциональной активности полушарий, что, кстати, позволило избавиться от навязчивых опасений и сомнений, преследовавших ее раньше.

В другом случае девочка-левша 9 лет с диагнозом «неврастения, заикание» после серии игровых занятий написала: «Мне впервые за многие годы (а ей всего 9 лет) захотелось прыгать, бегать, кричать. А когда напрыгалась, захотелось лечь, уснуть и ни на что не обращать внимания». Одновременно с этим ухудшилась речь в плане заикания и ослабло болезненно заостренное отношение к оценкам в школе (учится она на «отлично»). Произошло восстановление естественного функционального баланса полушарий, сопровождаемое увеличением активности «блокированного» правого и снижением гипертрофированной активности левого полушария при подчеркивании его еще во многом физиологической (левшество) и возрастной «несвойственности» в виде временного усиления речевых расстройств - заикания. Тогда нами была успешно использована гипнотерапия с целью устранения последствий церебрастенических (левополушарных) расстройств и восстановления функции речи.

Подобные примеры показывают необходимость учета в психотерапии рассмотренных особенностей динамики межполушарных соотношений и последующего укрепления тонуса «я» посредством гипнотерапии.

Вполне достаточна иногда и своевременная консультация, позволяющая самим родителям скорригировать некоторые из сторон отношений с детьми. В этой связи следует сказать о «правополушарном» мальчике 7 лет, посещающем год назад переполненный «нулевой класс», где уже культивировалась гонка за оценками; вместо «дополнительных» игр были назидания, а дневной сон числился только на бумаге, поскольку никто из детей не спал, уставая еще больше от ничегонеделания и вынужденного сдерживания себя. В семье 4 взрослых с высшим техническим образованием болезненно воспринимают оценки мальчика, заставляют много читать вслух, поскольку у него «не та дикция». Заметим, что у отца с холерическим темпераментом быстрая и напряженно-сбивчивая речь; у матери с флегматическим темпераментом речь, наоборот, медленная, вязкая, обстоятельная, что оттеняет ее тревожно-мнительный характер. Помимо школы, мальчик с нежеланием посещает занятия по английскому языку, и мать собирается переводить его в языковую школу. Пока же его все заставляют неоднократно переписывать уроки, часто обрывают речь, фиксируют запинки и водят к логопеду, который учит говорить медленно, нараспев, природно быстрого, с холерическим темпераментом мальчика. Ухудшение его состояния (повышенная утомляемость, отвлекаемость, головные боли) и сохранение заикания на прежнем уровне заставило родителей обратиться за консультацией. Рекомендации были следующими: 1) обеспечить большую двигательную и эмоциональную разрядку; 2) не ограничивать в разговоре; пусть говорит так, как хочет; не обрывать речь; 3) не заставлять читать вслух, как и принуждать читать большое количество книг; 4) прекратить занятия английским языком, оставить в той же школе; 5) не опекать по мелочам; 6) изменить отношение к оценкам, получаемым в школе; спокойнее реагировать на них; 7) не требовать переписывать уроки; 8) отцу говорить, не торопясь; 9) исключить занятия с логопедом.

Родители последовали этим советам, вместе с чем постепенно улучшилось общее состояние мальчика и прекратилось заикание.

Развитие фазовых состояний при неврозах рассмотрим в связи с динамикой процессов возбуждения и торможения. В отличие от их одностороннего заострения, появление уравнительной фазы означает уменьшение возбудимости и повышение тормозимости. Уравнительная фаза - следствие психической астении, утомления нервных клеток. Причем, с одной стороны, ребенок, будучи инертным, не может быстро включиться, возбудиться, ярко выразить свои чувства, в том числе обиды, досады и гнева, а с другой стороны, не может и затормозиться, сдержать свои чувства, приобретающие все более непроизвольный характер. Характерными признаками уравнительной фазы являются утомление, пресыщение, потеря интереса, отсутствие ярких чувств и переживаний, реагирования на привычные и в то же время запредельные требования взрослых, когда ребенок «не слышит», проявляет упрямство с точки зрения окружающих. Уравнительная фаза характерна прежде всего для клинической картины неврастении.

В следующей, парадоксальной, фазе обнаруживается слабая реакция на сильные, большей частью реальные, раздражители, и, наоборот, слабые, большей частью воображаемые, раздражители или стимулы вызывают сильную, неадекватную реакцию. Объясняется это действием как защитного торможения в условиях избыточной стимуляции и перевозбуждения, так и заострением чувствительности, главным образом за счет развития психической сенсибилизации или идиосинкразии - условно-рефлекторных патологических стереотипов реагирования. Подобная ситуация типична для невроза страха, когда реальные раздражители, опасность оказывают меньшее воздействие, чем вызываемые воображением страхи. В более широком плане парадоксальная фаза характеризуется аффективно заостренным звучанием внутренних ощущений или переживаний беспокойства, тревоги, страха, раздражения, обиды и недовольства, приобретающих определенное саморазвитие и клиническое значение в условиях продолжающегося стресса, невозможности эмоционального отреагирования и конструктивного решения возникающих проблем. Вместо их рациональной переработки в состоянии бодрствования происходит иррациональная переработка во время сновидений, которые вследствие своей аффективной загруженности все более теряют приспособительную, защитную функцию, являясь дополнительным источником психической травматизации.

Выраженность ультрапарадоксальной фазы зависит от развития болезненных функциональных очагов или доминант застойного возбуждения, преимущественно в левом полушарии, при нарастании процесса торможения в правом. Более широко - это процесс диссоциации или дезинтеграции межполушарного взаимодействия, сопровождающийся появлением навязчивых, в первую очередь контрастных, представлений. Одну девочку 13 лет с обсессивным неврозом беспокоили навязчивые мысли о плохих людях как хороших и наоборот. Начало этому было положено в семье, когда тревожно-мнительная и гиперсоциально настроенная мать находилась в постоянном конфликте с подавляющей ее волю бабушкой, что, впрочем, не мешало им вместе негативно относиться к отцу, которого любила дочь и который вынужден был в конце концов уйти из семьи. Нетрудно догадаться, что мать и бабушка оказывают сильное психологическое давление на девочку, большей частью морального и интеллектуального плана, а авторитаризм бабушки находит выражение в бесчисленных запретах на ее спонтанную, эмоционально непосредственную деятельность. К тому же верующая бабушка не допускает никаких выражений отрицательных чувств у девочки, особенно в первые годы ее жизни, считая их «от беса, лукавого». В этих условиях постепенно уменьшаются непосредственность и эмоциональная активность девочки; она становится все более заторможенной, временами возбужденной, т. е. происходит реактивный процесс торможения ее правого, ведущего полушария (хорошо рисует, занимаясь в изостудии, обладает развитым образным мышлением, эмоциональной чувствительностью и впечатлительностью). Налицо и столкновение (сшибка) чувства долга по отношению к матери и бабушке и чувства любви к отцу как основа, мотивация ее неразрешимого внутреннего конфликта, поскольку она не может отказаться от родителей или испытывать к ним устойчивые недружелюбные и агрессивные чувства. Заторможенное правое и перегруженное, возбужденное левое полушарие создают эффект диссоциации в межполушарных соотношениях с образованием в левом полушарии доминанты навязчивых мыслей из-за вытеснения из правого полушария отрицательно направленных чувств, тревоги и беспокойства. Наряду с левополушарно развитым чувством долга, обязанности, ответственности, что объединяется понятием «совесть», это создает эффект сшибки, поскольку левое полушарие «не пропускает» неприемлемых, отрицательно сфокусированных чувств из правого и вместе с тем не может вследствие своей перегруженности (астении) обеспечить необходимый осознанный, рациональный контроль за ними. В итоге, о хороших людях (оцениваемых с социальной точки зрения левополушарным мышлением) девочка думает плохо, т. е. воспринимает, чувствует их такими (правополушарный, чувственный тип оценки).

О наличии ультрапарадоксальной фазы можно составить впечатление и в тех случаях, когда вместо радости возникает беспокойство, гнев заменяют слезы, новое пугает, а печаль возбуждает, или когда ребенок плачет и смеется одновременно. Ультрапарадоксальная фаза - не всегда только клинический феномен. Нередко она имеет место в 2 года - в периоде так называемого «упрямства», когда ребенок выполняет требования взрослых «наоборот»: вместо того, чтобы поднять, - бросает, одевается, когда ему говорят, что не надо, т. е. все делает подчеркнуто по-своему, так, как хочется. Здесь явное столкновение (сшибка) между отрицательным восприятием чрезмерных, в чем-то запредельных, требований взрослых, ограничивающих спонтанное выражение чувств и не позволяющих отреагировать те эмоции, которые ребенок еще не считает отрицательными (эффект блокировки или торможения правого полушария), и формирующимся чувством «я», осознанием себя (что можно расценить как преимущественно левополушарный феномен). Негативизм не выражен в тех случаях, когда родители учитывают природную эмоциональную активность детей, дают возможность в спонтанной игре или самостоятельном времяпрепровождении выразить чувства возбуждения, гнева и плача и вместе с тем не препятствуют их желанию быть собой.

Изменение нервно-психической реактивности и приспособительных функций организма происходит в условиях функциональных расстройств тонуса коры и нарушений корково-подкорковых соотношений, в том числе влияния со стороны таламуса (чувствительность), гипоталамуса (вегетососудистая регуляция) и ретикулярной формации (энергетический потенциал). Анализ этих соотношений не входит в нашу задачу. Главное - все эти изменения опосредованы длительным стрессом, создающим нервно-психическое напряжение с функциональными расстройствами корково-подкорковых соотношений и межполушарного взаимодействия в целом. Здесь многое зависит от конституциональных особенностей и преморбидных характеристик личности, облегчающих или затрудняющих появление психогенно обусловленных невротических расстройств, а также исходной дефицитарности определенных систем организма, которые, как места его наименьшего сопротивления, в первую очередь подвергаются стрессовым воздействиям, точнее их нервно-соматическим и эндокринно опосредованным последствиям.

Завершающей стадией рассматриваемых патофизиологических изменений будет появление развернутой клинической картины невротического заболевания. С системных позиций клиника неврозов - это реактивно происходящий процесс изменения постоянства психической и нервно-соматической среды организма, возникновения относительно устойчивых патодинамических структур, нарушения произвольной регуляции поведения и развития невротических симптомов. Клиника неврозов тесно связана с ослаблением защитных сил организма, снижением его тонуса, реактивности, отсутствием эффективной психической саморегуляции наряду с изменением самочувствия и восприятия себя. Происходящие невротические, большей частью непроизвольные, не управляемые волей, сознательным контролем, изменения нарушают адаптацию к окружающей среде, что вместе служит источником дополнительных и опять же неразрешимых переживаний для детей, все более отличающихся своим поведением от сверстников. Нарастающие затруднения в реализации своих возможностей, утверждении себя, раскрытии творческого потенциала являются основой специфических изменений личности при неврозах, тем более выраженных, чем длительнее течение невроза и тяжесть неблагоприятно сложившейся жизненной ситуации в целом.

В обобщенном виде патогенез неврозов у детей и подростков можно представить следующим образом (рис. 1).

Рис. 1. Патогенез неврозов у детей и подростков

Изменения личности

В результате длительного течения неврозов они могут быть сгруппированы следующим образом: 1) снижение общей продуктивности и активности за счет нарастания астенических расстройств и пораженческих настроений; 2) увеличение беспокойства и тревожности, появление аффективной настороженности и защитно-избегающего эгоцентрического типа поведения; 3) эмоционально-депримированный фон настроения; 4) развитие неуверенности в себе и затруднений в прогнозировании событий; 5) зависимость от других в общении вследствие аффективно-заостренного ожидания повышенного внимания к себе, сочувствия и поддержки; 6) субъективизм в оценках при реактивно обусловленной негибкости мышления и его иррациональной переработке; 7) непоследовательность и противоречивость в поступках.

При невозможности разрешения травмирующей жизненной ситуации и отсутствии своевременного, патогенетически обоснованного психотерапевтического вмешательства дети с неврозами все более не выдерживают, декомпенсируясь при этом на: 1) ожидании; 2) неизвестности, неопределенности; 3) длительном нервно-психическом напряжении, особенно в ситуации повышенной ответственности; 4) замечаниях, порицаниях и угрозах в свой адрес (эффект сенсибилизации в виде обидчивости и ранимости); 5) неудачах в общении и выполнении значимой деятельности; 6) потере или уменьшении любви, признания и поддержки; 7) чувстве одиночества как угрозы социально-психологической изоляции вследствие возрастающих нарушений в области межличностных отношений.

Детям с неврозами не только трудно быть собой, но и устанавливать ровные, непосредственные отношения, когда они становятся или излишне зависимыми, подчиняемыми, внушаемыми, или пытаются играть ведущие роли, что вступает в противоречие с их уже во многом измененными возможностями и способностями. Трудным является начало любой, особенно ответственной деятельности, устойчивость и последовательность в ее реализации, как и усидчивость, терпеливость, внимательность. Большое количество компенсаторно или реактивно обусловленных желаний вступает в противоречие с все более ухудшающейся приспособляемостью к требованиям жизни, ее трудностям и проблемам, что создает феномен невротического идеализма. В свою очередь, трудность адаптации, неумение дружить, эгоцентрическая фиксация на переживаниях формируют феномен невротического «ухода в себя» или индивидуализма. Все это позволяет говорить об увеличивающемся разрыве между высокими идеалами, жизненными целями и неспособностью претворить их в жизнь, как и защитить себя, отстоять свое мнение, особенно при наличии какой-либо угрозы извне. Отражением невротических изменений личности будет постоянное чувство неудовлетворенности и недовольства собой, своего рода кризис самосознания, трансформирующийся в подростковом возрасте в ощущение своей никчемности и потери смысла жизни, краха ее ценностей.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В методологическом аспекте проблема неврозов включает такие разделы, как: этиология, анамнез, состоящий из анамнеза жизни и истории заболевания, патогенез, клиника, дифференциальный диагноз, лечение и профилактика. В данной монографии рассмотрены три первых, менее полно освещенных в литературе, раздела, своего рода пропедевтика неврозов. Данные об этиологии существенно расширены за счет конкретизации роли семейного фактора в происхождении неврозов; анамнез дополнен динамикой формирования личности, а патогенез изучен с позиций единства психологических, клинических и физиологических факторов. В свою очередь, этиология и анамнез, рассматриваемые в их неразрывной взаимосвязи,- это генезис неврозов, позволяющий содержательнее осветить наиболее сложный раздел их патогенеза. Последний построен подобно изложению других данных, прежде всего в плане раскрытия общих закономерностей, характерных для развития неврозов в целом. Системный подход позволил выделить ряд специфических особенностей преморбида личности родителей и семейных отношений, образующих единую концептуальную модель неврозов у детей и подростков.

Неврозы в детском возрасте - отражение клинических, личностных и социально-психологических проблем, возникающих у взрослых, ставших родителями в трудный для себя период жизни слишком рано или поздно, оказавшись неподготовленными к этой роли, инфантильно-незрелыми или чрезмерно амбициозными, впрессовывающими психическое развитие детей в прокрустово ложе своих честолюбивых планов и надежд. Нельзя сбрасывать со счетов отражение в развитии детей личностных проблем родителей, обусловленных ускорением темпа современной жизни, ее урбанизацией и технократизацией, наряду с постоянно повышающейся ответственностью и жесткостью социальных ролевых предписаний, усложнением и обезличенностью межличностных отношений, неблагоприятными тенденциями в социально-психологической динамике развития семьи: снижением ее стабильности, рождаемости при одностороннем доминировании матери, ее чрезмерной загруженности и невротизации. Небезразличны для психического развития детей и недостаток нравственно-этических начал в отношениях окружающих взрослых, психопатическое прорастание личности у некоторых современных женщин, низкая социально-психологическая культура общения, отсутствие доступной, эффективной и своевременной психологической и психотерапевтической помощи.

Истоки многих родительских проблем в настоящем находятся в прародительской семье, в тех особенностях отношений и воспитания, которые оказали неблагоприятное воздействие на формирование характера и личности родителей и осложнили их последующие отношения в браке. Из личностных особенностей выделяются авторитарные черты у бабушки по материнской линии вместе с гиперсоциальной направленностью личности и высокой тревожностью. Одностороннее воспитание с ее стороны и диктат в семье приходят в контраст с большей похожестью дочерей на отца, роль в семье которого явно недостаточна, как и эмоциональный контакт с детьми. У будущего супруга подчеркнута невротическая зависимость от матери в детстве и в последующие годы при недостаточном влиянии или отсутствии отца в семье. В результате мы видим избыточность женского влияния в противовес недостаточности мужского, а также невротическое взаимодополнение в браке, когда супруг проецирует свою привязанность к матери на супругу, а последняя выполняет в отношениях с ним нереализованную любовь к отцу. Подобные невротические заостренные ожидания вступают в противоречие с реальным контрастом темперамента и характера супругов, создавая исходную диспозицию в их отношениях. Более отчетливо она начинает звучать после рождения ребенка, воспитание которого становится главным источником семейных разногласий. И, помимо них, психологические стрессы, испытываемые родителями, означают кризисы их личностного самосознания, попытки найти себя и утвердить свое место в жизни, особенно ярко проявляемые в возрастном интервале 35-40 лет. Конфликты в семье и психологические кризисы являются существенными источниками нарастания психического напряжения у родителей, заострения неблагоприятных черт характера и невротизации, по крайней мере одного из них, обычно матери, испытывающей высокую нагрузку от совмещения семейных и профессиональных ролей. Таким образом, мы имеем дело с исходной психологической и клинической отягощенностью в семье в виде неблагоприятных личностных особенностей родителей, конфликтной структуры отношений и невротического заболевания у одного из них. В большей степени это касается матерей, страдающих неврозами, личностно более измененных и считающих отношения в семье конфликтными. Во всех случаях родители психопатологически изменены больше, чем дети, что вместе с неблагоприятно сложившимися отношениями в семье отрицательно отражается на воспитании и формировании их личности. Устойчивые разногласия между родителями означают отсутствие способности стабилизировать эмоциональное состояние друг друга, что способствует возникновению, в первую очередь у матери, сначала чувства, а потом и страха одиночества. Наряду с ее невротическим состоянием, это создает в отношениях с детьми три характерных феномена: постоянного беспокойства по типу протопатической, инстинктивно заостренной тревоги или предчувствия, что с ними обязательно что-то должно случиться; избыточной, переходящей возрастные потребности опеки; стремления образовать с детьми эмоционально обособленную диаду в семье. В свою очередь, чем больше беспокойство и опека со стороны матери, тем более выражено противостояние со стороны отца, нередко использующего контрастно другую, жесткую тактику в отношениях с детьми или же сознательно не принимающего участия в воспитании. Бели родители основную часть своей энергии тратят на выяснение отношений друг с другом, то крайности непосредственного обращения с детьми могут быть не столь велики и не сопровождаться конфликтом с ними. В противоположной ситуации перехода конфликта на отношения с детьми их психическое развитие находится еще в большей опасности, так как они не могут защитить себя, да и к тому же родители непримиримо воспринимают у детей отрицательные, с их точки зрения, черты характера друг друга. Тогда аффективным фокусом низкой психологической (характерологической) совместимости родителей является ребенок, положение которого особенно неблагоприятно при его предшествующей нежеланности, несоответствии пола ожидаемому родителями и наличии в семье более благополучного во многих отношениях брата или сестры. Неблагоприятной для формирования личности детей будет также типичная для изученных семей ситуация инверсии родительских ролей, когда бабушка замещает мать, которая, в свою очередь, играет роль отца, а последний оказывается «лишним» в семье, нередко уходя из нее. Более травмирующе подобная ситуация действует на мальчиков, остающихся без защиты отца, лишенных адекватных полу моделей поведения и испытывающих как чрезмерную опеку, так и неприятие в семье общих с отцами черт темперамента и характера. Тогда они особенно подвержены страхам и неуверены в себе, как это произошло с одним 3-летним мальчиком, просыпающимся ночью с леденящим душу криком: «Летит, летит». Наше предположение о том, что он видит во сне Бабу Ягу, подтвердилось, найдя отражение в соответствующем рисунке. Данный сказочный образ непроизвольно ассоциируется с угрозой разлуки с матерью, поскольку мальчик посещает с ясельного возраста круглосуточную группу, не остается один, панически боится темноты, т. е. обнаруживает возрастные, но усиленные семейной ситуацией страхи. В то же время властная, возбудимая мать, обладающая «громким голосом», грубо и «издергивающе» относится к сыну, физически наказывая его за упрямство, а по существу - за его общую с отцом подвижность и стремление быть самим собой. Вся проблема в том, что у него нет «защитника, который справился бы с Бабой Ягой», как нет отца, изгнанного из семьи по настоянию бабушки. Как и в других случаях, мать едва бы решилась на развод, если бы не слепая поддержка ее родителей, скорее исходящих из своих односторонних установок, чем из бескорыстной любви и заботы к внуку. Мы воспроизвели ночной ужас в игре, где сын без обиняков сделал мать Бабой Ягой, а сам стал «защитником» себя. Когда после игры мы среди прочих советов дали рекомендацию матери избегать физических наказаний, она восприняла ее негативно, сказав: «Да как же иначе, ведь из него может вырасти преступник!». Это подчеркивает, как беспокойство матери может уживаться с ее паранойяльными установками - подозрительностью и предубеждением в отношении психического развития сына, являющегося для нее нечто вроде «козла отпущения», «вещью всегда под рукой», на которой можно постоянно вымещать свое настроение и агрессивные, недружелюбные чувства к бывшему мужу. Эти женщины способны воспитывать не будущих мужчин, а робких, боязливых и неуверенных в себе существ, не имеющих своего мнения, чрезмерно зависимых и внутренне неустойчивых, конфликтных.

Не всегда о воспитании детей с неврозами можно говорить, как о «неправильном»; достаточно часто оно носит «излишне правильный» характер. Это случаи гиперсоциальной направленности личности у родителей, в первую очередь у матерей, сопровождающейся чрезмерной требовательностью и принципиальностью в отношениях с детьми, неприятием их непосредственности и эмоциональности, т. е. всем тем, что обозначается нами как комплекс Царевны Несмеяны. Эти же «левополушарно ориентированные родители» негибки в обращении с детьми, чрезмерно интенсифицируют и ускоряют их интеллектуальные возможности, проявляя одновременно много запретов и моральных предписаний. Подобное отношение часто встречается у родителей из группы ИТР, излишне рациональных и рассудочных, мыслящих, скорее, схемами и штампами, чем чувствами и образами. Эти матери меньшее значение придают эмоциональным аспектам во взаимоотношениях с детьми, охране их внутренней, психической среды, зато непомерно большое - вопросам престижа и карьеры, успеху любой ценой. Сравнявшись не всегда лучшим образом с мужчинами в овладении инженерной профессией, эти матери потеряли многие из своих изначально присущих качеств, не найдя взамен то, что могло бы быть душевным, теплым, непосредственным и отзывчивым началом в отношениях с детьми, без чего их развитие не может быть полноценным и гармоничным. В итоге, можно сказать, что у детей с неврозами «исчезает детство», отнятое взрослыми, которым в детстве не довелось испытать самим счастье быть детьми.

Неблагоприятная жизненная ситуация, в которой происходит формирование личности детей, несоответствие отношения родителей психофизиологическим возможностям и личностным особенностям, как и стечение психотравмирующих жизненных обстоятельств в целом, является источником постоянного психического напряжения, переживаний неразрешимого конфликта, стрессовым фактором в психическом развитии. Тем более, что последнее и само по себе отличается определенным своеобразием, возрастной неустойчивостью темперамента, правополушарной дифференциацией, конституционально обусловленной ослабленностью некоторых систем организма.

Психическая травматизация и блокирование эмоций - два фактора, патологически возбуждающих и одновременно тормозящих активность ведущего, правого, полушария, что дополняется «левосторонним», рационально перегружающим левое полушарие воспитанием. Тогда отрицательные эмоции, в том числе беспокойство и страхи, продуцируемые правым полушарием, при отсутствии возможности их отреагирования перерабатываются в левом в тревогу, навязчивые опасения и сомнения, т. е. в тревожно-мнительный тип реагирования. Последующий депрессивный сдвиг настроения у детей с неврозами - результат нарастающего торможения правого полушария с гипертрофированной, измененной активностью левого, что объясняет развитие болезненно заостренной совестливости, принципиальности, чувства долга, обязанности и трудности компромиссов, наряду с появлением тревожной мнительности и тормозимых черт в характере.

Каждый возраст по-своему чувствителен к некоторым сторонам отношения родителей. Так, в преддошкольном возрасте особой психотравмирующей значимостью обладает разлука с матерью, препятствующая формированию адекватного чувства привязанности и связанная прежде всего с помещением в ясли. В этом же возрасте патогенно значима борьба с темпераментом и упрямством детей, формирующимся чувством «я». В младшем дошкольном возрасте особой уязвимостью обладает чувство любви и эмоциональное развитие в целом, легко повреждаемые в ситуации семейного конфликта, появления сибса, чрезмерной строгости и принципиальности в обращении с детьми. Пик потребности в любви у 4-летних детей часто не совпадает с ответным чувством любви у матери, запаздывающей с его проявлением.

Если до 5 лет наиболее повреждаемыми психическими структурами будут активно развивающиеся в этом возрасте эмоции и темперамент, то в последующем на первый план выходит личность при сохранении возможности неблагоприятного воздействия на характер.

В старшем дошкольном возрасте (5-7 лет) травмирующе действуют уход отца из семьи (для мальчиков); отсутствие адекватной модели идентификации с родителем того же пола, опять же чаще у мальчиков, что осложняет их взаимодействие со сверстниками; изоляция от общения с ними посредством навязываемого контакта со взрослыми; чрезмерная опека и тревога родителей, усиливающие возрастные страхи у детей, подрывающие их уверенность в себе.

В младшем школьном возрасте повышенная чувствительность будет в отношении школьных успехов, интеллектуальной нагрузки, чувства ответственности, которое не может оправдать ребенок. В подростковом возрасте чувствительными зонами будут такие личностные характеристики, как самосознание и самоуважение, психическая интеграция, интересы и увлечения.

В итоге, преобладающими патогенными сторонами отношения родителей в дошкольном возрасте детей являются недостаточная эмоциональная отзывчивость, блокирование эмоций, чувства «я» и темперамента, излишне ранняя социализация и чрезмерный уровень моральных ограничений и запретов. В школьном возрасте большее значение приобретают недоверие к возможностям детей, избыток контроля за уроками, интеллектуальный прессинг и предвзятость в оценках.

Появление в этих условиях травмирующего жизненного опыта и нервно-психического напряжения становится особенно заметным при отсутствии возможности своевременного отреагирования детьми отрицательных эмоций и наличия неограниченных подобных возможностей у родителей. Здесь срабатывает эффект «парового котла», взрывающегося рано или поздно при неуклонном повышении давления и отсутствии клапана для его уменьшения. Подобным критическим значением «последней капли», «толчка», «срыва ВНД» в классическом понимании обладает остро действующая психическая травма, декомпенсирующая уже ослабленные силы организма, еще больше изменяющая его реактивность. Вместе с предшествующим высоким уровнем нервно-психического напряжения это приводит к психогенному заболеванию формирующейся личности - неврозу. Длительности его течения способствуют неадекватная реакция со стороны родителей не способных понять истоки заболевания и перестроить свои ригидно застывшие отношения, а также заостренная личностная реакция детей в ответ на прогрессирующие затруднения в осуществлении значимых целей. Тогда жизнь для детей с неврозом может представлять сплошную драму со все более трагическим финалом, где нет антрактов и где единственно «чуткими» зрителями являются они сами. Аффективно заостренные личностные проблемы при неврозах - это проблемы поиска своего «я», своего лица и места в жизни. Неразрешимость этих попыток порождает с возрастом постоянное чувство неудовлетворенности собой и беспокойство, нередко переходящие в пессимизм, отчаяние, состояние безысходности и психологического надлома, неверия в свои силы. Отражение этого мы видим у взрослых, не выдерживающих жизненные трудности и легко устающих, не приспособленных в браке и часто разочаровывающихся, остающихся в душе капризным, своевольным, ранимым, обидчивым боязливым и не способным постоять за себя ребенком.

К настоящему времени диагностика неврозов у детей явно несовершенна и нуждается в своем совершенствовании, если мы хотим не на словах, а на деле претворить в жизнь лозунг: «Здоровье человека закладывается в детстве». Одни специалисты относят к неврозам все клинические формы психомоторных нарушений: тики, заикание, энурез, что в корне неверно. Другие зачисляют их в неврозоподобные расстройства, что также не всегда соответствует действительности. Истина где-то посредине, но, чтобы установить ее и правильно диагностировать неврозы в целом, в том числе осложненные психомоторными нарушениями, требуются специальная, психоневрологическая квалификация врачей и особые условия приема. Психоневрологическая квалификация включает психиатрическую, неврологическую, психологическую и психотерапевтическую подготовку, а также стажировку в течение года в одном из практических учреждений. Особые условия - это направленный прием больных с неврозами, отсеваемых с общего приема или направляемых другими специалистами. Соответственно, этим больньм должно быть выделено в один из дней большее время, так как необходимо достаточно подробно опросить родителей и использовать психологические приемы диагностики. Соответственно, к имеющимся врачебным специальностям следует добавить и специальность детского врача-психоневролога с предоставлением ему права работы в поликлиниках, больницах и санаториях из расчета минимум 1 врач в амбулаторной и 1 врач в больничной сети на 300 тысяч детского и взрослого населения. Следует пойти и на создание специализированных психотерапевтических центров по лечению неврозов у детей в больших городах из расчета минимум 3-4 врача и 1 психолог на миллион жителей. Создание направленной психоневрологической службы и профильных лечебно-диагностических центров даст возможность получения более достоверной статистической информации о неврозах, организовать своевременное лечение и разгрузить приемы невропатологов и психиатров, обеспечив их адекватную направленность. Относительно небольшие затраты будут возмещены, поскольку психотерапия как ведущий метод лечения неврозов позволяет купировать их длительное, многолетнее течение и предотвратить как неблагоприятные изменения характера и личности у подростков, так и невротизацию взрослых. Своевременная психотерапия позволяет также уменьшить несоразмеримо большие затраты на оплату родителям больничных листов и пропуски работы по справкам - уходу за часто болеющими соматическими заболеваниями детьми с неврозами. Так, наши данные показывают значительное (в 2-3 раза) уменьшение заболеваемости детей с неврозами после прохождения курса психотерапии (дополненной медикаментозной терапией). Посредством семейно ориентированной психотерапии удается предотвратить кризисные ситуации в супружеских и родительских отношениях и этим избежать развода, угроза которого достаточно часто встречается в рассматриваемых семьях. Не следует забывать и о том, что появление второго ребенка в семье, если первый длительно болеет неврозом, - маловероятно, так как родители опасаются повторения нервно-психической патологии. Наоборот, при своевременном и эффективном лечении первенца увеличивается вероятность, как показывают наши наблюдения, рождения вторых детей.

Актуальной и не терпящей отлагательства является разработка общесоюзной Программы психического здоровья детей, где был бы намечен конкретный ряд мероприятий по ранней профилактике, диагностике и лечению неврозов. Необходимо усилить на современном этапе и патронаж неблагополучных семей, помощь семьям с детьми до 3 лет за счет резкого сокращения числа яслей, как и психопрофилактическую работу с будущими родителями. Начинать ее следует в школе в рамках курса «Этика и психология семейной жизни». Создание психоневрологической службы необходимо подкрепить увеличением активности санитарно-просветительной работы с привлечением средств массовой информации, выпуском профильного журнала и большего количества книг по данной теме.

Приложение. ШКАЛА НЕВРОТИЗАЦИИ

Можно ли сказать, что Вы...

1) легко устаете;

2) легко раздражаетесь;

3) (у Вас) часто меняется настроение;

4) часто находитесь в состоянии беспокойства;

5) (у Вас) часто болит голова в результате напряжения и утомления;

6) (у Вас) во время напряжений и волнений бывают спазмы, боли в горле, покраснения, ознобы, повышение давления;

7) плохо засыпаете, спите, просыпаетесь ночью, неважно чувствуете себя утром;

8) (у Вас) наблюдается ощутимое понижение половой потребности или способности;

9) (у Вас) большей частью неважное физическое самочувствие;

10) не удовлетворены взаимоотношениями с ребенком;

11) не удовлетворены взаимоотношениями с мужем (женой);

12) не удовлетворены отношениями на работе;

13) (Ваша) энергия часто не находит выхода;

14) могли бы быть намного активнее, чем Вы есть;

15) (Вам) приходится часто сдерживать себя;

16) испытываете трудности в выражении своих чувств;

17) (Вам) трудно собраться с мыслями и Вы легко теряетесь;

18) (Вам) трудно настоять на своем;

19) часто сомневаетесь в правильности своих решений;

20) недостаточно уверены в себе;

21) (Вам) крайне трудно ждать;

22) (у Вас) встречаются страхи или навязчивые, неотступные и неприятные мысли, от которых Вы хотели бы, но не можете избавиться.

23) (с Вами) в настоящем происходит больше плохого, чем хорошего;

24) (у Вас) часто бывает плохое, пониженное настроение;

25) нередко чувствуете себя внутренне одинокой(им);

26) (Вам) труднее, чем другим, наладить контакты с людьми;

27) собой неудовлетворены;

28) что внутри Вас есть нечто такое, что постоянно не дает покоя;

29) испытываете состояние внутреннего напряжения, от которого не можете полностью избавиться;

30) поставлены перед выбором, который не можете сделать;

31) что внутри Вас есть нечто такое, что мешает реализации Ваших планов;

32) страдаете от того, что не можете примириться с некоторыми Вашими желаниями;

33) (Вас) гнетет состояние неопределенности, в котором Вы находитесь;

34) что в детском и подростковом возрасте у Вас не все было благополучно с нервной системой;

35) находите свое состояние в настоящем не совсем естественным, в какой-то мере болезненным и хотели бы избавиться от него.

ИСПОЛЬЗОВАННЫЕ МЕТОДИКИ

Обследование детей

Игра в кегли

Интервью

Рисование как метод психологической диагностики

Вопросник Айзенка (подростковый вариант)

Вопросник Кеттела (подростковый вариант)

Методика Розенцвейга (детский вариант)

Методика измерения интеллекта - WISK

Тематический апперцепционный тест - ТАТ

Вопросник магического настроя

Вопросник невротического типа реагирования

Проба «писк комара»

Методика определения внушаемости

Вопросник проблемных ситуаций во взаимоотношениях с детьми

Обследование родителей

Вопросник Айзенка

Миннесотский многомерный личностный перечень - MMPI

Вопросник Кеттела (формы А и С)

Методика Розенцвейга

Методика Люшера

Методика незаконченных предложений

Вопросник Лири

Вопросник PARI

Методика измерения интеллекта - WAIS

Вопросник развития детей первых лет жизни

Шкала невротизации

Вопросник магического настроя

Вопросник «Пословицы»

Вопросник оценки родителями характера и поведения детей

Гомеостат

ЛИТЕРАТУРА

Антонов А. И. Социология рождаемости.- М., 1980.

Бассин Ф. В., Рожнов В. Е., Рожнова М. А. Психическая травма.- В кн.: Руководство по психотерапии. 2-е изд. Ташкент, 1979. С. 24-43.

Бодалев А. А. Восприятие и понимание человека человеком.- М., 1982.

Бодалев А. А. Личность и общение.- М., 1983.

Бойко В. В. Рождаемость. Социально-психологические аспекты.- М., 1985.

Брагина Н. Н., Доброхотова Т. А. Функциональные асимметрии человека.- М., 1981.

Булахова Л. А. К особенностям невроза навязчивости на органическом фоне у подростков.- В кн.: Неврозы у детей и подростков: Тезисы докладов. М., 1986. С. 28-29.

Буянов М. И. Недержание мочи и кала.- М., 1985.

Буянов М. И. Беседы о детской психиатрии.- М., 1986.

Буянов М. И. О динамике пограничных психоневрологических расстройств.- В кн.: Неврозы у детей и подростков: Тезисы докладов. М., 1986. С. 30-34.

Вайзман Н. П. Об эпидемиологии невротических нарушений у школьников.- В кн.: Неврозы у детей и подростков: Тезисы докладов. М., 1986, С. 34-36.

Вейн А. М., Соловьева А. Д., Колосова О. А Вегетососудистая дистония.- М., 1981.

Гарбузов В. И. Особенности психотерапии в семье с единственным ребенком, страдающим неврозом.- В кн.: Семейная психотерапия при нервных и психических заболеваниях. Л., 1978. С. 87-93.

Гарбузов В. И. К проблеме этиопатогенеза неврозов у детей.- В кн.: Неврозы у детей и подростков: Тезисы докладов. М., 1986. С. 39-41.

Гарбузов В. И., Захаров А. И., Исаев Д. Н. Неврозы у детей и их лечение.- Л., 1977.

Геодакян Б. А. Дифференциация полов как специализация по количественным и качественным аспектам воспроизводства.- В кн.: Философские проблемы биологии.- М., 1965, с. 39-42.

Гиляровский В. А Узловые моменты в проблеме неврозов.- Сов. невропатол., психиатр, и психогиг., 1934, вып. 2-3, с. 74-86.

Гильяшева И. Н. Интеллект и личность при неврозах.- В кн.: Исследование личности в клинике и экстремальных условиях. Л., 1969. С. 151-165.

Гильяшева И. Н. Вопросники как метод исследования личности.- В кн.: Методы психологической диагностики и коррекции в клинике. Л., 1983. С. 62-81.

Гольбин А. Ц. Патологический сон у детей.- Л., 1979.

Губачев Ю. М., Стабровский Е. М. Клинико-физиологические основы психосоматических соотношений.- Л., 1981.

Захаров А. И. К изучению роли аномалий семейного воспитания в патогенезе неврозов детского возраста.- В кн.: Неврозы и пограничные состояния. Л., 1972. С. 53-55.

Захаров А. И. Психотерапия неврозов у детей и подростков.-Л., 1982.

Захаров А. И. Как преодолеть страхи у детей.- М., 1986.

Захаров А. И. Как предупредить отклонения в поведении ребенка.- М., 1986.

Иогихес М. И. Неврозы в детском возрасте.- М.; Л, 1929.

Исаев Д. Н. Психопрофилактика в практике педиатра.- Л., 1984.

Исаев Д. Н., Каган В. Е. Психогигиена пола у детей.- Л., 1986.

Кабанов М. М. Изменение теоретической перспективы психиатрии.- В кн.: Теоретико-методологические аспекты пограничной психиатрии. Л., 1979. С. 5-14.

Каган В. Е. Аутизм у детей.- Л., 1981.

Каган В. Е. Психогенные формы школьной дезадаптации.- Вопр. психол., 1984, вып. 4. С. 89-95.

Карвасарский Б. Д. Неврозы.- М., 1980.

Карвасарский Б. Д. Медицинская психология.- Л., 1982.

Карвасарский Б. Д., Иовлев Б. В. О значении экспериментально-психологических методов исследования личности для клиники неврозов.- В кн.: Клинико-психологические исследования личности. Л., 1971, с. 43-47.

Карвасарский Б. Д. Психотерапия.- Л., 1985.

Кириченко Е. И. Возрастные аспекты формирования психогенных заболеваний у детей раннего возраста.- В кн.: Неврозы у детей и подростков. Тезисы докладов. М., 1986. С. 86-88.

Кириченко Е. И., Журба Л. Т. Клинико-патогенетическая дифференциация форм невропатии у детей раннего возраста.- В кн.: 4-й Симпозиум детских психиатров соц. стран. М., 1976, с. 223-227.

Кириченко Е. И., Шевченко Ю. С., Бобылева Г. И. Психологическая структура реактивных депрессий у детей раннего возраста.- Журн. невропатол. и психиатр., 1986, вып. 10. С. 1555-1560.

Ковалев В. В. Психиатрия детского возраста.- М., 1979.

Ковалев В. В. Психический дизонтогенез как Клинико-патогенетическая проблема психиатрии детского возраста.- Журн. невропатол. и психиатр., 1981, вып. 10. С. 1505-1509.

Ковалев В. В. Семиотика и диагностика психических заболеваний у детей и подростков.- М., 1985.

Козлов В. П. Психогигиенические аспекты воспитания детей и подростков.- В кн.: Психогигиена и психопрофилактика. Л., 1983. С. 13-17.

Козловская Г. В., Лебедев С. В. Роль возрастного фактора в динамике синдромологической структуры пограничных психических заболеваний у детей.- Журн. невропатол. и психиатр., 1981, вып. 10. С. 1527-1531.

Козловская Г. В., Кремнева Л. Ф. Роль фактора среды и индивидуальной реактивности в возникновении и клинике пограничных нервно-психических расстройств детского возраста.-В кн.: Психогигиена детей и подростков. М., 1985. С. 66-91.

Лебедев С. В., Козловская Г. В. О совершенствовании организационных форм профилактики неврозов у детей (по данным эпидемиологического обследования).-В кн.: Всесоюзная конференция по организации психиатрической и неврологической помощи детям. М., 1980. С. 24-26.

Лебединский В. В. Нарушения психического развития у детей,-М., 1985.

Либих С. С. Психотерапия и психология.- В кн.: Руководство по психотерапии. 3-е изд. Ташкент, 1985. С. 45-64.

Личко А. Е. Психология отношений как теоретическая концепция в медицинской психологии и психотерапии.- Журн. невропатол. и психиатр., 1977, вып. 12. С. 1833-1838.

Личко А. Е. Психопатии и акцентуации характера у подростков.- Л., 1983.

Личко А. Е. Подростковая психиатрия.-Л., 1985.

Манова-Томова В. С., Пиръов Г. Д., Пенушлиева Р. Д. Психологическая реабилитация при нарушениях поведения в детском возрасте.-София, 1981.

Мягер В. К. Диэнцефальные нарушения и неврозы.- Л., 1976.

Мясищев В. Н. К вопросу о патогенезе неврозов.- Журн. невропатол. и психиатр., 1955, вып. 7. С. 486-494.

Мясищев В. Н. Личность и неврозы.- Л., 1960.

Мясищев В. Н., Карвасарский Б. Д. Некоторые теоретические и практические выводы из изучения 1000 больных отделения неврозов.- Журн. невропатол. и психиатр., 1967, вып. 6. С. 897-900.

Немчин Т. А. Клинические особенности страха при неврозах.- В кн.: Вопросы психиатрии и невропатологии. Л., 1965. С. 209-217.

Немчин Т. А. Состояния нервно-психического напряжения.- Л., 1983.

Обозов Н. Н. Межличностные отношения,- Л., 1979.

Пивоварова Г. Н. Затяжные реактивные состояния у детей и подростков.- М., 1982.

Платонов К. К. Значение структурного понимания личности для психотерапии и психоневрологии.- В кн.: Вопросы психотерапии в общей медицине и психоневрологии. Харьков, 1968. С. 43-44.

Руководство по психотерапии/Под ред. В. Е. Рожнова.- М., 1974.

Семичов С. Б. Предболезненные психические расстройства.- Л., 1987.

Симерницкая Э. Г. Мозг человека и психические процессы в онтогенезе.- М., 1985.

Симеон Т. П. Неврозы у детей, их предупреждение и лечение.- М., 1958.

Соколов Л. В. Динамика психоневрологических нарушений у детей в процессе адаптации к детскому дошкольному учреждению.- Сб. научн. трудов Волгоградского мед. ин-та, 1985, №2. С. 102-103.

Сталин В. В. Психологические основы семейной терапии.- Вопр. психол., 1982, вып. 4. С. 109-115.

Сталин В. В. Самосознание личности.- М., 1983.

Сухарева Г. Е. Клинические лекции по психиатрии детского возраста. Т. 2.- М., 1959.

Сысенко В. А. Устойчивость брака. Проблемы, факторы, условия.- М., 1981.

Сысенко В. А. Супружеские конфликты.- М., 1983.

Ташлыков В. А. Клинико-психологическое исследование «внутренней картины болезни» при неврозах в процессе их психотерапии.- Журн. невропатол и психиатр., 1981, вып. 11. С. 1704-1708.

Харчев А. Г., Мацковский М. С. Современная семья и ее проблемы.- М., 1978.

Христозов X., Ачкова М., Шойлекова М., Стамболова С. Роль факторов предрасположения к неврозам в детском возрасте.- В кн.: 4-й Симпозиум детских психиатров соц. стран. М., 1976. С. 90-94.

Adler A. Uber Den Nervosen charakter.- Munchen, 1928.

Almqnist F. Sex differences in adolescent psychopatology.- Acta psychiatr. Scand., 1986, vol. 73, N 3. P. 295-306.

BamberJ. H. The fears of adolescents.- London; New York; San Francisco, 1979.

Bowlby J. Separation: anxiety and anger.- London, 1973.

Debray Q. Genetique et psychiatric.- Paris, 1972.

(Freud S). Фрейд 3. Основные психологические теории в психоанализе/ Пер. с нем.- М.; Пг., 1923.

Freud S. Inhibition, symptome, angoisse.- Paris, 1926.

Freud A. The Ego and the mechanisms of defense.- London, 1936.

Horney K. Neurotic personality of our time.- N. Y., 1937.

Horney K. Our inner conflicts.- N. Y., 1945.

Horney K. Neurosis and Human Growth.- N. Y., 1950.

(Hug-Helmuth H.) Гуг-Гельмут Г. Новые пути к познанию детского возраста/Пер, с нем.- Л., 1926.

(Jakubik А.) Якубик А. Истерия.- М., 1982.

Jung С. G. Психологические типы.- М., (год не указан).

Klein M. Development de la psychanalyse.- Paris, 1966.

(Langmeier J., Matejcek Z.) Лангмейер И., Матейчек 3. Психическая депривация в детском возрасте.- Прага, 1984.

Leonhard К. Kindernevrosen und Kinderpersonlichkeiten.- Berlin, 1965.

Levy D. M. Maternal overprotection.- N. Y., 1943.

Miner G. D. The evidence for genetic components in the neuroses.- Arch. gen. Psychiat., 1973, N1. P. 111-118.

Mussen P. H., Conger J. J., Kagan J. Child development and personality.- New York: Evanston a. London, 1969.

Noyes R., Clancy J., Grows R., Hoecik V. The familial prevalence of anxiety neurosis.-Arch. gen. Psychiat., 1978, № 9. P. 1057-1059.

Richter H. E. Eltern, Kind und Nevrose.- Stuttgart, 1983.

Sarason S. B. Anxiety in elementary school children.- N. Y., 1960.

Schwartz G. M. et at. Estimating the prevalence of childhood psychopathology. A critical review.- J. Am. Acad. Child Psychiat., 1981, N 3. P. 426-476.

(Strelau J.) Стреляу Я. Роль темперамента в психическом развитии.- М., 1982.

(White В.) Уайт Б. Первые три года жизни.- М., 1982.

ПСИХОТЕРАПИЯ НЕВРОЗОВ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

Неврозы классифицируются в медицине как обратимое дисфункциональное состояние нервной системы, спровоцированное переживаниями, неустойчивыми эмоциями, хронической утомляемостью и другими факторами. Такой диагноз часто ставится взрослым пациентам, что неудивительно в современных условиях суеты, суматохи, проблем и неурядиц. Но врачей тревожит тот факт, что невроз стал «молодеть» - все чаще к специалистам с симптомами этого заболевания приводят детей.

Классификация неврозов в детском возрасте

Врачи дифференцируют несколько видов неврозов, которые могут проявиться именно в детском возрасте. Каждый из них имеет свои особенности, отличается индивидуальными признаками и должен подвергаться профессиональному лечению.

Тревоги (неврозы страхов)

Тревоги отличаются приступообразным характером – они возникают только при определенных ситуациях. Дошкольники очень часто боятся темноты, эта тревога может усиливаться и со стороны родителей – маленьких детей пугают «бабаем, черной старухой». Приступ тревоги возникает только перед ночным сном, в остальное время суток никаких проявлений невроза страха нет.

Младший школьный возраст подвергается страху перед учителем, новым коллективом детей, плохими оценками. По статистике такой вид детского невроза чаще диагностируется у тех детей, которые не посещали детский сад и из домашней обстановки сразу попали в большой, школьный коллектив со своими правилами и обязанностями.

Обратите внимание : невроз страха в таком случае проявляется не только скованностью, слезами и капризами, но и активным сопротивлением наступлению «часа икс» - дети сбегают из дома, прогуливают уроки, появляется устойчивое вранье.

Детский невроз навязчивых состояний

Невроз такого типа в детском возрасте проявляется непроизвольными движениями, которые абсолютно не контролируются – например, вздрагивание, мигание одним или двумя глазами, шмыгание носом, резкий поворот шеи, хлопанье ладонями по коленям или столу и другое. При неврозе навязчивого состояния могут возникать нервные тики, но они характерны только во время отрицательных/положительных эмоциональных всплесков.

В категорию навязчивых состояний входит и фобический невроз – это состояние, при котором у ребенка развивается страх перед вызовом к доске в школе, учительницей, посещением врача или же боязнь замкнутого пространства, высоты или глубины. Очень опасное состояние, когда ребенок страдает фобическим неврозом, а родители воспринимают этот невроз как каприз – упреки, насмешки могут привести к нервным срывам.

Более подробно о навязчивых неврозах рассказывает специалист:

Психоз депрессивного характера

Депрессивный психоз больше присущ детям в подростковом возрасте, отличается весьма характерными признаками:

• постоянно подавленное состояние;
• тихая речь;
• всегда грустное выражение лица;
• физическая активность снижена;
• ночью беспокоит бессонница, а днем – сонливость;
• уединение.

О способах борьбы с депрессией у подростков рассказывает психолог:

Невроз истерического характера

Хорошо знакомые истерики маленьких детей в виде падения на пол, стучания ногами по полу, криков и плача являются проявлением истерического невроза. Присуще такое состояние детям дошкольного возрасте, могут впервые появиться в возрасте 2 лет.

Неврастения

Детский невроз, проявляющийся раздражительностью, плохим аппетитом, нарушением сна и неусидчивостью, врачи классифицируют как неврастения, или астенический невроз.

Обратите внимание : подобный вид рассматриваемого обратимого нарушения возникает по причине чрезмерной нагрузки в школе, садике или на дополнительных занятиях.

Невроз ипохондрического характера

Ипохондрики – это люди мнительные и во всем сомневающиеся. Аналогичное название невроза говорит о том, что дети испытывают мнительность по отношению к себе, своим умственным и физическим способностям, здоровью. Больные испытывают сильный страх по поводу выявления какого-либо сложного, опасного для жизни заболевания.

Заикание невротической этиологии

Невротическое заикание может возникнуть в возрасте от 2 до 5 лет – период, когда формируется речь ребенка. Примечательно, что чаще заикание невротической этиологии диагностируется у мальчиков и может быть вызваны чрезмерной умственной нагрузкой.

О причинах заикания и методах коррекции - в видео-обзоре:

Невротические тики

Они также более присущи мальчикам, могут быть вызваны не только психическим фактором, но и заболеваниями. Например, при долго текущем конъюнктивите появляется привычка сильно тереть глаза. Болезнь в конце концов излечивается, а привычка остается – будет диагностирован устойчивый неврозный тик. Это же может относиться и к постоянному «хлюпанью» носа или сухому покашливанию.

Подобные движения однотипного характера не вносят дискомфорта в обычную жизнь ребенка, но могут сочетаться с энурезом (ночное недержание мочи).

Нарушения сна невротической этиологии

Причины такого невроза до сих пор не выяснены, но предполагается, что нарушения сна невротического характера могут быть обусловлены лунатизмом, разговорами во сне, беспокойным сном с частыми пробуждениями. Эти же признаки являются и симптомами невроза нарушения сна.

Энурез и энкопрез

Неврозы у детей дошкольного возраста могут носить чисто физиологический характер:

• энурез – ночное недержание мочи, чаще диагностируется в возрасте до 12 лет, больше характерно для мальчиков;
• энкопрез – недержание каловых масс, встречается крайне редко и почти всегда сопровождается энурезом.

Врачи утверждают, что неврозы, сопровождающиеся энурезом и/или энкопрезом, вызываются излишне строгим воспитанием и большими требованиями со стороны родителей.

О методах лечения энуреза рассказывает педиатр:

Патологические действия привычного характера

Речь идет о покусывании кончиков пальцев, обгрызании ногтей, выдергивании волос, раскачивание туловища ритмичными движениями. Такой вид невроза у детей диагностируется до 2 лет и очень редко фиксируется в более старшем возрасте.

Причины детских неврозов

Считается, что главные причины развития неврозов в детском возрасте лежат в семье, в отношениях между ребенком и его родителями. Выделяют следующие факторы, которые могут спровоцировать формирование устойчивого детского невроза:

1. Биологические. К таковым относятся особенности внутриутробного развития ребенка (недостаточность кислорода), возраст (критическими для возникновения невроза считаются первые 2-3 года жизни), хронические недосыпания, перегрузки в умственном и физическом развитии.
2. Социальные. Сложные отношения в семье, непререкаемый авторитет одного из родителей, выраженный тиранизм отца или матери, особенности ребенка как личности.
3. Психологические. К эти факторам можно отнести любое психологическое воздействие на ребенка отрицательного характера.

Обратите внимание : перечисленные факторы являются весьма условными. Дело в том, что для каждого ребенка понятия «психологическое воздействие, психотравма» имеют индивидуальную эмоциональную окраску. Например, многие мальчики и девочки даже внимания не обратят, если на них родители повысят голос, а некоторые дети начинают испытывать панический страх перед собственными мамами/папами.

Главные причины неврозов у детей:

• неправильное воспитание
• сложные отношения между родителями;
• развод родителей;
• семейные неурядицы даже бытового характера.

Патогенез неврозов у детей и подростков:

Ни в коем случае нельзя обвинять ребенка в том, что у него имеется невроз любого вида – он в этом не виноват, следует искать причину в семье, конкретно – в родителях.

Обратите внимание : более подвержены появлению неврозов дети с ярко выраженным «Я», которые с малых лет могут иметь собственное мнение, они самостоятельны и не терпят проявления даже намека на диктат со стороны родителей. Такое вот поведение и самовыражение ребенка родители воспринимают, как упрямство и капризы, стараются воздействовать силой – это прямой путь к неврозам.

Как помочь ребенку

Невроз считается обратимым процессом, но все-таки это заболевание – лечение должно проходить на профессиональном уровне. Врачи, занимающиеся проблемой детских неврозов, имеют квалификацию психотерапевта и в своей работе используют гипнотерапию, игровые занятия, лечение сказками, гомеопатию. Но в первую очередь нужно навести порядок в семье, наладить взаимосвязь между ребенком и родителями.

Очень редко неврозы в детском возрасте требуют назначения специфических медикаментов, обычно грамотный специалист найдет вариант оказания помощи на уровне коррекции психоэмоционального характера.

Как правило, результаты лечения детских неврозов будут только в том случае, если на прием к психотерапевту ходит не только ребенок, но и его родители. Исцелению ребенка от неврозов будет способствовать:

• составление четкого распорядка дня и соблюдение рекомендованного режима;
• занятия физкультурой – часто именно спорт помогает вывести ребенка из невротического состояния;
• частые прогулки на свежем воздухе;
• проведение свободного времени не перед компьютером или телевизором, а в общении с родителями или друзьями.

Очень эффективны в лечении неврозов детского возраста иппотерапия (катание на лошадях), дельфинотерапия, арттерапия – вообще любые нетрадиционные методы коррекции психоэмоционального состояния ребенка.

Обратите внимание : очень важно, чтобы на путь лечения встали и родители – в случае подбора терапии ребенку нужно учитывать ошибки родителей и постараться нивелировать стрессовую обстановку в семье. Только путем совместной работы родителей/психотерапевта/ребенка можно будет добиться хороших результатов.

Неврозы детского возраста считаются капризами, баловством и особенностями характера. На самом деле это обратимое состояние может усугубляться и со временем перерасти в серьезные проблемы с психоэмоциональным состоянием. Пациенты невропатологов часто признаются, что в детстве часто испытывали страхи, стеснялись больших компаний и предпочитали уединение. Чтобы подобные проблемы не возникали у вашего ребенка, стоит приложить максимум усилий для профессионального преодоления детских неврозов. И как бы банально бы не звучало, но только умеренная любовь, желание понять малыша и готовность прийти ему на помощью в трудную минуту смогут привести к полному излечению.

Неврозы – психогенные заболевания, в основе которых лежат нарушения высшей нервной деятельности, клинически проявляющиеся аффективными непсихотическими расстройствами (страх, тревога, депрессия, колебания настроения и пр.), соматовегетативными и двигательными расстройствами, переживаемыми как чуждые, болезненные проявления и имеющими тенденцию к обратному развитию и компенсации.

Этиология. В этиологии неврозов как психогенных заболеваний основная причинная роль принадлежит разнообразным психотравмирующим факторам: острым шоковым психическим воздействиям, сопровождающимся сильным испугом, подострым и хроническим психотравмирующим ситуациям (развод родителей, конфликты в семье, шк4оле, ситуация, связанная с пьянством родителей, школьная неуспеваемость и т.д.), эмоциональной депривации (т.е. дефициту положительных эмоциональных воздействий – любви, ласки, поощрения, ободрения и т.п.). Наряду с этим важное значение в этиологии неврозов внутренние и внешние факторы. Внутренние факторы : Особенности личности, связанные с психическим инфантилизмом (повышенная тревожность, пугливость, склонность к страхам). Невропатические состояния, т.е. комплекс проявлений вегетативной и эмоциональной неустойчивости. Изменения возрастной реактивности нервной системы в переходные (кризовые) периоды, т.е. в возрасте 2-4 лет, 6-8 лет и в пубертатном периоде.

Факторы внешних условий: Неправильное воспитание. Неблагоприятные микросоциальные и бытовые условия. Трудности школьной адаптации и т.п.

Патогенез. Собственно патогенезу неврозов предшествует этап психогенеза, во время которого происходит психологическая переработка личностью психотравмирующих переживаний, зараженных отрицательным аффектом (страх, тревога, обида и др.). Важное место в патогенезе неврозов принадлежит биохимическим сдвигам.

Системные неврозы у детей встречаются несколько чаще общих неврозов. Невротическое заикание - п сихогенно обусловленное нарушение ритма, темпа и плавности речи, связанное с судорогами мышц, которые участвуют в речевом акте. У мальчиков чаще, чем у девочек. Развивается в период становления речи (2-3 года) или в возрасте 4-5 лет (фразовая речь и внутренняя речь). Причины - острые, хронические психические травмы. Невротические тики - автоматизированные привычные движения (мигание, наморщивание кожи лба, крыльев носа, облизывание губ, подергивание головой, плечами, различные движения конечностями, туловищем), а также «покашливание», «хмыкание», «хрюкающие» звуки (респираторные тики), которые возникают в результате фиксации того или иного защитного движения, первоначально целесообразно. НТ (включая навязчивые) – обнаруживаются у мальчиков в 4,5% и у девочек в 2,6% случаев. Наиболее часты НТ в возрасте от 5 до 12 лет. Проявления НТ: преобладают тикозные движения в мышцах лица, шеи, плечевого пояса, респираторные тики. Невротические расстройства сна. У детей и подростков встречаются весьма часто. Причина: различные психотравмирующие факторы, особенно действующие в вечерние часы. Клиника НРС: нарушения засыпания, беспокойный сон, расстройство глубины сна, ночные страхи, снохождения и сноговорения. Невротические расстройства аппетита (анорексия). Н евротические расстройства, характеризующиеся различными нарушениями пищевого поведения в связи с первичным снижением аппетита. Наблюдается в раннем и дошкольном возрасте. Клиника: отсутствие у ребенка желания есть любую пищу или выраженная избирательность к еде с отказом от многих обычных продуктов, медленный процесс еды с долгим пережевыванием пищи, частые срыгивания и рвота во время еды. Наблюдаются пониженное настроение во время приема пищи. Невротический энурез - неосознанное упускание мочи, преимущественно во время ночного сна. Этиология: психотравмирующие факторы, невротические состояния, тревожность, семейная отягощенность. Клиника отличается выраженной зависимостью от ситуации. НЭ учащается при обострении психотравмирующей ситуации, после физических наказаний и т.п. уже в конце дошкольного и начале школьного возраста появляются переживание недостатка, пониженная самооценка, тревожное ожидание нового упускания мочи. Невротический энкопрез - непроизвольное выделение незначительного количества испражнений при отсутствии поражений спинного мозга, а также аномалий и других заболеваний нижнего отдела кишечника. Встречается в 10 раз реже энуреза, у мальчиков в возрасте от 7 до 9 лет. Этиология: длительная эмоциональная депривация, строгие требования к ребенку, внутрисемейный конфликт. Патогенез не изучен. Клиника: нарушение навыка опрятности в виде появления небольшого количества испражнений при отсутствие позыва к дефекации. Часто ему сопутствует пониженное настроение, раздражительность, плаксивость, невротический энурез. Патологические привычные действия - фиксация произвольных действий, у детей раннего возраста. Сосание пальцев, генитальные манипуляции, раскачивание головой и туловищем перед сном у детей первых 2 лет жизни.

Общие неврозы. Неврозы страха. Основные проявления - предметные страхи, связанные с содержанием психотравмирующей ситуации. Характерно приступообразное возникновение страхов, особенно при засыпании. Приступы страха продолжаются 10-30 мин., сопровождаются выраженной тревогой, нередко галлюцинациями и иллюзиями. Содержание страхов зависит от возраста. У детей предшкольного и дошкольного возраста преобладают страхи темноты, одиночества, животных, которые напугали ребенка, персонажей из сказок, или придуманных родителями с «воспитательной» целью («черный дядька» и др.). У детей младшего школьно возраста наблюдается вариант невроза страха, называемый «школьным неврозом», К возникновению «школьного невроза» склонны дети, которые до школы воспитывались в домашних условиях. Течение неврозов страха может быть кратковременным и затяжным (от нескольких месяцев до 2-3 лет). Невроз навязчивых состояний. Преобладание навязчивых явлений, возникающих неотступно вопреки желанию больного, который сознавая их необоснованный болезненный характер, безуспешно стремится их преодолеть. Основными видами навязчивостей у детей являются навязчивые движения и действия (обсессии) и навязчивые страхи (фобии). В зависимости от преобладания тех или других условно выделяют невроз навязчивых действий (обессивный невроз) и невроз навязчивых страхов (фобический невроз). Часто встречаются смешанные навязчивости. Обессивный невроз выражается навязчивыми движениями. При фобическом неврозе преобладают навязчивые страхи Невроз навязчивых состояний имеет склонность к рецидивирующему течению. Депрессивный невроз. Депрессивный сдвиг настроения. В этиологии невроза основная роль принадлежит ситуациям, связанным с болезнью, смертью, разводом родителей, длительной разлукой с ними, сиротству, переживанию собственной неполноценности в связи с физическим или психическим дефектом. Типичные проявления депрессивного невроза наблюдаются в пубертатном и препубертатном возрасте. Характерны соматовегетативные расстройства, снижение аппетита, уменьшение массы тела, запоры, бессонница. Истерический невроз. Психогенное заболевание, характеризующееся разнообразными (соматовегетативными, моторными, сенсорными, аффективными) расстройствами невротического уровня. В этиологии истерического невроза важная способствующая роль принадлежит истероидным чертам личности (демонстративность, «жажда признания», эгоцентризм), а также психическому инфантилизму. В клинике истерических расстройств у детей ведущее место занимают моторные и соматовегетативные нарушения: астазия-абазия, истерические парезы и параличи конечностей, истерическая афония, а также истерические рвоты, задержка мочеиспускания, головные боли, обмороки, псевдоалгические явления (т.е. жалобы на боли в тех или иных частях тела) при отсутствии органической патологии соответствующих систем и органов, а также при отсутствии объективных признаков боли. Неврастения (астенический невроз). Возникновению неврастении у детей и подростков способствуют соматическая ослабленность и перегрузка различными дополнительными занятиями. Неврастения в выраженной форме встречается только у детей школьного возраста и подростков. Основные проявления невроза – повышенная раздражительность, несдержанность, гневливость и в то же время – истощаемость аффекта, легкий переход к плачу, утомляемость, плохая переносимость любого психического напряжения. Наблюдается вегетососудистая дистония, сниженный аппетит, расстройства сна. У детей более младшего возраста отмечаются двигательная расторможенность, неусидчивость, склонность к лишним движениям. Ипохондрический невроз. Невротические расстройства, в структуре которых преобладают чрезмерная озабоченность своим здоровьем и склонность к необоснованным опасениям по поводу возможности возникновения того или иного заболевания. Встречается в основном у подростков. Профилактика неврозов у детей и подростков прежде всего основана на психогигиенических мерах, направленных на нормализацию внутрисемейных отношений и коррекцию неправильного воспитания. Учитывая важную роль в этиологии неврозов особенностей характера ребенка, целесообразны воспитательные мероприятия по психическому закаливанию детей с тормозимыми и тревожно-мнительными чертами характера, а также с невропатическими состояниями. К таким мероприятиям относятся формирование активности, инициативы, обучение преодолению трудностей, дезактуализация пугающих обстоятельств (темнота, разлука с родителями, встреча с незнакомыми людьми, с животными и т.п.). Важную роль играет воспитание в коллективе с определенной индивидуализацией подхода, подбором товарищей определенного склада характера. Определенная профилактическая роль принадлежит также мерам по укреплению физического здоровья, прежде всего занятиям физкультурой и спортом. Немалая роль принадлежит психогигиене умственного труда школьников, предупреждению их интеллектуальных и информационных перегрузок.